健保穷得只剩下钱

文 / 林筱庭 (《新新闻》周刊记者 )

　　回想一下，上一次你坐在「吃到饱」餐厅里，是否吃得比平常食量还要更多？相较於单盘计算，大家通常都会多吃一些，因为任一道餐点都可以随意取用，且几乎不必再多付钱──无论食材原始成本是十元还是一百元。
　　这问题出在哪里？芝加哥大学经济学教授李维特（Steven D. Levitt）指出，人们不必支付某事物的真正成本时，通常都会用无效率的方式来使用那样东西；当健康照护资源用类似的方式支配时，就会发生同样的事。
　　李维特所说的，正是全民健保所面临的根本结构问题。今年三月一日，届满二十岁的健保，虽然已达成不少成就，包括将近百分百的纳保率、制发健保ＩＣ卡、发展多元支付制度等，台湾几乎人人领有一张健保卡，健保近年所做的民调满意度均维持在八成以上，政府也以此为荣，几乎是台湾评价最高的公共政策。
　　但健保却也因医疗给付过於低廉，「一卡吃到饱」的设计，导致医院服务量几近失控。医院为求生存，造就「血汗医护」，工时长、工作负荷重、薪资低，使得医护人员大量逃离医疗职场，更严重影响医学系毕业生愿意投身医界的意愿。

只想省钱，陷入恶性循环

　　医院军备竞赛抢病人、急重症病人变成人球、「药价黑洞」、「六大皆空」等问题竞相浮现，为了应付不断增长的医疗支出，过去二十年健保历经四次财务危机，调涨过两次保费，更祭出二代健保财务改革收取补充保费。
　　一切争议，都为抢夺固定且困窘的健保大饼，医疗照护体系似乎已落入恶性循环，无法脱身。
　　拥有二十余年第一线临床工作经验的和信治癌中心医院院长黄达夫，却有不一样的想法。他认为，健保「病因」出在迷失医疗核心价值，健保想节省支出、医界想节省成本、民众希望捞本，没人在乎医疗品质，健保穷得只剩下「钱」，但只要改变观念及做法，台湾其实可以走出一条不一样的路，创造健保、医院、病患的「三赢」局面。

 

以下是黄达夫的口述整理：

健保实施前後十年，平均余命未增，死亡率未减

　　台湾健保不会破产，因为没有一个执政政党，可以得到人民拥戴而不持续办理健保。但是，健保假如不作改变，问题永远会层出不穷。现在的健保已用掉六千多亿元，这还不包括四千亿元的自费项目，这些医疗费用加起来要一兆元，未来二十年只会继续往上升，不容易控制。「病因」在哪里？因为当初政府办健保的目的，并不是为病人的利益着想，而是「为选票为政绩而办」。
　　一个保险制度一定是要「三赢」才可，「民众赢、医界赢、健保赢」才算成功，现在却是「三输」。一般民众觉得自己赢，能随时到医院看病，但有助益吗？温启邦教授（国家卫生研究院名誉研究员）曾作了一份研究，他曾比较健保实施前後十年，全体国人平均余命并没有明显增加，死亡率也未减少。
　　这表示台湾人并没有因为健保而变得比较健康，台湾人民每年平均看诊次数超过十五次，是欧美国家的二至三倍，病人一定是觉得自己病看不好，才不断去医院。健保的民调满意度虽然高达八成五，其实是把「满意」跟「尚可」加起来才达到。民众真的是满意吗？去年底《新英格兰医学期刊》公布一项调查，分析全球二十九国民众对医师疗品质的满意度，他们问病人最近一次就医的经验，台湾是倒数第三。

你买一台电脑，每个月都要去维修一次，你觉得品质好吗？

　　谁想一天到晚跑医院？平均一年看诊十五次，代表民众每个月都要跑一趟医院，其实是代表医疗无效。如果你去买一台电脑，每个月都要去维修一次，你觉得品质好吗？健保没有根据医师诊断病人时，问诊、做身体检查的时间、人力做合理的成本分析来决定诊察费。门诊给付太低，虽然每次花费很少，但十五次加起来，健保的支出就不少了。民众占到便宜了吗？也不见得，因为病人、家属要请假花时间、交通费看病，社会成本付出不少，而且匆促看诊误诊率很高。

台湾健保的问题是：健保署、医界、民众都只想钱

　　台湾健保的问题是：健保署、医界、民众都只想钱，没人想到医疗品质。健保一天到晚想要节省支出，不断地砍价，而医疗机构则拼命节省人力、药材成本，导致医护过劳、用最便宜的药、用戴上去就破的手术手套，民众则想要捞本，才会一天到晚到医院。这是「三输」。因为健保给付很低，医疗机构就以增加量来因应，结果医疗价值就会很低，相反的，如果给付合理，医师就能分配给每个病人充足的时间，大部分的疾病只要好好问诊跟触诊就能诊断。
　　现在却是不花时间问诊，做身体检查，就要求病人作MRI（核磁共振摄影）、CT（电脑断层摄影）等检查，那都得花费上万元医疗费用，医师为了增加收入，要求病人做不该做的检查、治疗的情况并不少见，不但让病人承受身心痛苦，健保反而多花钱，结果健保只能消极的管制、抓贼。这样的健保必然失败。
　　健保应该建立一个制度，让医疗机构在质而不是在量上竞争，以治疗结果好坏来给付，并公布测量结果，让病人可以凭此选择该去哪间医院就诊，以成果竞争取代价格竞争，才能减少资源滥用与浪费。

医院盼有结余，就要尽可能照顾好病人

　　我们（和信医院）初诊平均时间二十八分钟，还不包括医师事前做功课及看诊後打病历的十五分钟，看一个初诊花费四十三分钟，医疗品质一定会比较好，减少很多不必要的检查，如MRI、CT等，为健保省不少钱。
　　一九九四年，我们就跟健保局（现为健保署）讨论，以「包裹式」定额(bundled payment)给付的乳癌论质计酬方案，到二○○一年十一月才开始，共有五家医院加入。
　　健保署定期按收案人数付你钱，在诊治的过程中（诊断期、治疗期、追踪期）都不断监督你，若我们十个品质指标都达到，五年存活都超过世界标准就给予奖励金。我们自己管自己，医院盼有结余，就要尽可能照顾好病人，并提升效率、省掉不必要的住院、检查等支出，医院的结余就越多。
　　刚开始为了鼓励医界加入论质计酬计划，健保署订的给付价格比论量计酬的平均值高些。但是，病人追踪一段时间後，健保整体的耗费反而持平，因为品质控制好，医院花费的成本也会下降，反倒是没有参加论质计酬的医院，耗费健保资源年年提高，品质却没提升。

绩效(看诊量、检验量)支薪，医师变成保险业务员

　　其他医院无法这样做的最大绊脚石，是以绩效(看诊量、检验量)支薪，医师变成保险业务员，抓更多人来买保险你就赚更多钱，只好冲量，也没有时间自我进修，忙中更容易出错。医师间也不会彼此合作，我为什麽要牺牲时间来帮你的忙？相反的，我们采固定薪资，按年资加薪，医师的目标一致，大家一齐合作把病人照顾好，病人治癒率高，成就感就高，工作也比较有热忱，这才是医病双赢。
　　DRG（诊断关联群）只会是过渡时期，未来一定走向包裹式给付，走向全程、全人照顾。健保现在虽然有盈余了，满意度也不错，但根据最近远见的调查，92%的医疗人员对前途感到悲观，超过半数的医疗人员想出走，表示健保是非常失败的。

医疗管理者应以品质管理取代财务管理

　　健保政策必须改弦易辙，引导医疗机构为病人追求最高价值。医疗管理者应改变观念，以品质管理取代财务管理，当管理理念与医护执业初衷一致时，也就是说，当医院管理是在帮助医疗人员把病人照护好时，才能够创造优良的就医与执业环境。
　　同时，民众也该学会善用医疗资源，目前新加坡主要有两种医疗保险，一种是 Medishield，由政府出钱，主要支付重症疾病，另一种是Medisafe，就是医疗储蓄帐户，人民每个月存固定钱进去，自己储蓄的医疗帐户，你就不会乱花，台湾或许也可以考虑。(本文转载自《新新闻周刊》)