乳癌手术治疗只是第一步

 

访外科部陈启明主任谈「过度诊断」与「过度治疗」

一个人会不会得乳癌，没有人知道，刚刚提过乳癌的成因中，和基因有关系的，也就是有家族性的或遗传性的，只占所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其实都是未知的。

记录：郑春鸿

陈启明主任(一般外科)：侵犯性的乳癌是一个全身性的疾病，开刀只是第一步，我们要知道肿瘤的大小、淋巴腺有没有转移、荷尔蒙接受体是阳性或阴性、HER－2/neu癌症的基因是阳性还是阴性，还可以用genomic profile来做预後的判断，如果肿瘤属於比较好的类型，那我们就可以比较轻松愉快地结束治疗过程，如果我们知道肿瘤属於预後情况是较差的，比如说淋巴腺转移超过三个，那麽我们就要用较强的化学治疗，加上放射治疗。如果是年轻的病人，甚至还要用其他药物让她的卵巢功能尽量降到最低，可以使治疗的效果更好。

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：很多病人的家属看到外科医生，都会问：「有没有拿乾净？」医师总会说：「我看到的都拿乾净了。」这句话会不会也说明了还有很多东西他没有看到？我们知道只要癌细胞存在，都有可能使癌症的发生。那麽，外科的治疗上对肿瘤病人来讲，他的意义在哪里？

外科治疗对肿瘤病人的意义

陈启明主任：手术前的准备工作非常重要，利用影像学技术可以很清楚看到肿瘤位置、大小、和周边组织的关系，外科医师在动刀时已经不能说「开进去再说」。外科医师早已经知道这个病人大肠癌有没有肝脏转移，或乳癌有没有肝或肺的转移。医学上，如果把转移的病灶一起拿掉，对治疗有帮忙，那麽我们会这样做。就像大肠癌病人有肝脏转移，大肠直肠外科医生把大肠病灶拿掉，还会请一般外科医师把肝脏转移的病灶拿掉，我们知道这样做可以提升病人的治癒率。

乳癌病人如果已经有肝脏的转移，我们就先不开刀了，因为乳癌即使大到一个程度、即使烂掉了，只是外观或出血的问题；但是大肠癌会造成阻塞、出血，不得不开刀先拿掉。

不同癌症的手术，会有不同的考虑，乳癌肿瘤太大或已有转移，我们会先做化学治疗，如果化学治疗使转移的病灶消失，原来乳房肿瘤已经变得很小，我们还是会手术切除病灶。

外科医师手术的目的，就希望把病人的病灶一次拿乾净，有时候冰冻切片报告边缘没问题，但病理医生仔细看过切片，报告某个部位还有问题，我们会再开进去把没有拿乾净的地方再多拿。原则上我们是希望一次拿乾净，但是又不希望拿太多造成外观不好看或太大的伤害。比如，对於部分乳癌病人，我们做乳房保留手术，为的就是外观的问题，如果乳房组织拿太多，乳房凹下去一大块，外观就不好看。所以对於乳房外科医师最大的挑战就是病灶要拿乾净，又要尽量保留最好的形象，让病人觉得没有太影响到外观，至少不影响她穿衣服，同时又能够达到治疗的效果。

其他的癌症也会移转到乳房

郑春鸿主任：很多人都认为乳癌是一种很会转移的癌症，那跟乳房旁边的脏器很多有关吗？还是乳癌的性质本身就很会移转？有没有别的地方的癌症转移到乳房的？

陈启明主任：乳癌容不容易转移出去，跟癌细胞分裂的速度有关系，有些乳癌细胞20、30天就分裂一次，这样的乳癌就很容易转移出去，因为肿瘤大得很快，转移出去的机会也比较多。我们也看过有病人发现肿瘤17年了，大小不变，这样的病人，可能再过20年也没有什麽事，所以有些癌症很容易转移，有些癌症不容易，这和每个人的癌细胞分裂速度有关。

也有癌症会转移到乳房的，我们就遇过有肾脏癌转移到乳房，有淋巴癌发生在乳房，所以原则上我们在开刀前会用粗针穿刺做病理检查。就像刚刚提到一位病人，摸到乳房一个肿块，粗针切片病理检查诊断是一个肾脏癌转移，我们做腹部电脑断层确实是有一个肿瘤在肾脏，在这样的情况下，就没有理由去把乳房都割掉。淋巴癌发生在乳房，我们给予淋巴癌的化学治疗，加上乳房放射治疗就好了，不需要把乳房拿掉。

郑春鸿主任：对很多已经被原则上治癒的癌症病人来讲的话，我想包括乳癌病人，其实最大的梦靥就是怕复发然後怕移转，请问在这一些人口很大群都被陈医师师你们治好的这些病人里面，他们在这一个当口上面，他们还能够做哪些努力，就他现在已经基本上治癒。

「後乳癌期」应该如何面对？

陈启明主任：治疗全部结束以後，我们希望病人尽快恢复他原来的生活型态，首先自己要认为「我已经好了」，但是「好了」不是就不必再回来医院追踪了。我们乳癌病人头两年，每三个月回来一次，第三年到第五年半年一次，五年以後每年回来一次，我星期四的门诊都是乳癌病人的追踪门诊，几乎都是跟病人嘘寒问暖，她们就像回来看老朋友，虽然只有短短几分钟的时间，但对病人来讲她就放心了，心想：「我又可以安心的过一年」。我们一定要让病人了解，乳癌不是那麽可怕，要相信自己乳癌已经治癒了，虽然我们不能拍胸脯保证，病人应该回头过一个比较正常的生活，注意均衡的饮食，不要吃太多肉，多做运动，维持理想体重，最重要还是要维持一个好心情。

有些病人经过治疗可能有一些并发症，比如经过化学治疗，她月经周期停了，可能会因此造成骨质流失或者心脏血管方面的问题，我们要多注意这些问题。有些人治疗以後天天担心会不会复发，形成心理障碍，有需要安排身心科医生帮忙。有些化学治疗後可能会造成白血病或手臂淋巴水肿，就应定期检查早发现早治疗。原则上，我们希望病人每年回来做一次健康检查，来看看老朋友，跟我们聊聊天。

除非我们可以做基因治疗……

郑春鸿主任：中央研究院最近宣布可以治疗六种癌症，他们从基因面找到一些癌症的一个元凶，这是不是代表有的人天生就是容易得乳癌，有的人一辈子再怎麽样，都不会得乳癌？

陈启明主任：一个人会不会得乳癌，没有人知道，刚刚提过乳癌的成因中，和基因有关系的，也就是有家族性的或遗传性的，只占所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其实都是未知的。

即使我们发现病人带有BRCA1、BRCA2致癌基因，但是并没有办法做基因治疗，发现了还是没用；人类染色体、基因的排序全部都知道了，一个小孩子生下来，抽血做基因检测，小儿科医生就可以向爸爸妈妈说，这是你的小孩的基因图谱，他往後可能会得到什麽病，可预知结果又无法解套，将来一定有解决的方法。

四十五岁到五十五岁得到乳癌最多

郑春鸿主任：卫生署今年秋天免费筛检乳癌活动，女姓年龄可能会降到四十五岁或四十岁，似乎表示乳癌年龄层次越来越降低。从临床的经验来看，是否也与此相符？

陈启明主任：乳癌的筛检始於北美洲及西欧。一开始乳癌筛检，都是定位在五十岁到六十九岁妇女，这是因为在西方社会，三分之二乳癌都发生在五十五岁以後，罹患乳癌的颠峰年龄是在六十四岁。五十岁之前得到乳癌的妇女并不多。如果考虑到家族性乳癌病人较年轻的因素进来，他们也会把筛检的年龄降至四十五岁或四十岁。

在台湾国民健康局一开始也是把筛检年龄设在五十岁到六十九岁，但因为这个年龄群不是台湾妇女罹患乳癌的好发年龄，同时我们筛检全部用乳房Ｘ光摄影也不合适，因为我们东方女性乳房比较小，也比较致密，所以全用乳房摄影并不合适。

从１９９５年开始，国民健康局就在几个医院做了一些研究，到底台湾女性的乳癌筛检用哪一种方式比较好，是乳房Ｘ光摄影？还是超音波？其实这两者是相辅相成的，因为乳房Ｘ光摄影可以看到钙化点，而乳房超音波可以看到一些小小的病灶，且可分辨水泡或实质性肿块，也可立即做抽吸细胞学检查，所以对乳癌的高危险群，我们可以一年做乳房Ｘ光摄影，一年做超音波。这样做可以比较容易发现一些早期乳癌。台湾现在也朝向乳癌发生年龄越来越老，十年前乳癌发生高峰是在四十七岁，经过了十年，现在是五十岁了。

另外，西方社会乳癌都是在妇女停经後发生的机会多；而在台湾我们还是以四十五岁到五十五岁得到乳癌最多，所以我们会鼓励一般女性每个月都做自我检查，并定期到医院做乳癌筛检。医生会依你的年龄，你的体型，判断哪一种检查是最合适的。经由每个人对於乳癌疾病认知的提高，并定期筛检，在癌症当中，乳癌还是一个比较容易治疗的疾病。

谁容易得乳癌？

郑春鸿主任：您说乳癌的成因里，基因只有占百分之十到十五左右，那其他的致病因素呢？有的人是认为没有生育过的妇人，或是停经初经早或是初经晚的人，甚至有人说喜欢吃海鲜的人比较容易得乳癌。从您的临床的经验看，请问在这百分之十五以外的非基因的因素里面，我们看到了什麽？

陈启明主任：乳癌的致病因素，第一项是女性，因为女性乳癌占百分之九十九点五；男生的乳癌只占百分之零点五，也就是在二百个乳癌中只有一位是男性。我今天开刀就有一位八十五岁的男性，摸到乳头有一个硬块，这个硬块不痛不痒，所以他拖了半年左右，才跟他的家人提到有个硬块，觉得怪怪的，到医院做切片，证实是乳癌。男性乳癌发生的年龄比较晚，不像女生乳癌相对较年轻。

第二个乳癌好发的因素，应该是西方女性，她们得到乳癌的机会比东方女性要来的多，这跟她们的饮食或者生活习惯可能有关系。西方速食店多，脂肪含量高，热量高或蛋白含量高的饮食，都可能是个致病的因素。不过，我们不能说喜欢吃海鲜得到乳癌的机会就比较多。

另外，如果有乳癌家族史，比如妈妈，阿姨，姐妹有乳癌的病史，那麽一等亲女性得到乳癌的机会就比较多。贺尔蒙方面的因素，初经来的早，停经来的晚，以及没有生小孩没有喂奶的妇女，得到乳癌的机会也高。此外，月经周期比较短，得到乳癌机会也会比较多，如果经期两三个月才来一次，她得到乳癌的机会也比较少。乳癌致病的因素很多，但都不是绝对的，最重要的是不要觉得不可能发生在自己身上。

怎样预防癌症的发生？

郑春鸿主任：乳癌的成因很复杂，一般的女性想要是预防，好像也不知道该怎麽做。陈主任服务乳癌病人这麽久的时间，一定会了解她们的生活习性，饮食习惯等。在乳癌的预防上，女性朋友还可以自己掌握的恐怕也只有饮食方面或是生活习惯方面，可否给大家一些提醒。

陈启明主任：基本上我每次都跟病人说，心情放轻松，不要给自己太大的压力。大家都知道长期紧张可能会造成高血压。生活不要过度紧张，放松心情，均衡的饮食，适度的运动，即使预防不了乳癌，也能减少高血压、糖尿病。

多吃五颜六色的青菜，我们现在知道有些食物，像绿色的花椰菜。十字花科的食物对我们人体都非常好。多吃蔬菜，水果，少吃肉类、少吃海鲜，因为海鲜胆固醇的含量高。

适度的运动。最好每天都能动一动，不管是快走，骑脚踏车，游泳都很好。每天都能运动四十分钟，是一个健康的生活习惯。

太精密的检查容易造成过度的诊断

每年做乳癌筛检，能够降低死亡率百分之二十到百分之三十，这是值得的。我不赞成某些医院用磁振造影或用正子摄影做健康检查，因为太精密的检查，有时候就会发生过度诊断，反而得不偿失。

特别表现的乳癌可用标靶治疗来对付

郑春鸿主任：标靶治疗让我联想到的是，难道那些非标靶治疗的传统化疗都是「乱枪打鸟」吗？标靶治疗的药物很贵，常又不是健保有给付，它是不是适合所有癌症病人来做？

 

陈启明主任：化学治疗带给病人很大的痛苦和恐惧，又没有百分之百的效果，但标靶治疗也不是那麽有效。以乳癌为例，乳癌的标靶治疗，通常都是针对HER－2/neu这个标靶，但乳癌病人只有20%HER－2/neu有过度表现，同时标靶治疗得和化学治疗合并使用才有更好的疗效，将来一定会发现更多的标靶及治疗药物，我们拭目以待。

考虑病人的经济情况建议如何治疗

郑春鸿主任：本院在一定的标准之下，我们才会建议病人接受标靶治疗，但是我们有听到很乳癌的病人在他院被一再强烈地建议积极做标靶治疗，您的看法如何？

 

陈启明主任：原则上，用标靶加化学治疗效果会比较好，但因为现阶段健保对某些标靶药物不给付或得到转移时才给付，对家境不好的病人来说，是一大负担。如果病人或其家人提出不必考虑金钱，只要最有效的治疗方式，医师可以解释目前可能某一种治疗方式是最好的，或是有几种不同的方式，你可以选择；但是如果我们已经知道病人的经济情况不是很好，我们应该尽可能在健保的体制下做治疗，哪天万一复发了，那时候再来用健保能给付的标靶药物，那也是一种方法，千万不要给病人及家属太大压力，一定去筹钱来做。大部份情况以健保给付就可以做得很好。

标靶治疗还是有副作用

郑春鸿主任：标靶治疗除了它的药效可能比较好，很多人都以为都有个印象认为标靶治疗副作用比较小，可是又有很多病人认为标靶副作用反而比较明显，这种副作用是不是因人而异？另外就你刚刚提到，用标靶治疗加上传统治疗的化学治疗，两种加上去，对病人来讲会不会给的药就更强了？会不会受不了？

陈启明主任：每种药都有它的副作用，乳癌的化学治疗，我们用的最多的小红莓，就是Adriamycin，对心脏有毒性，乳癌的标靶治疗药物，我们把它称作贺癌平，对心脏也有毒性，两个加起来，如果你本身心脏本来就有问题，造成心脏毒性就会增加。所以，绝对不是说标靶治疗疗效百分之百，也没有副作用，这是不可能的。治疗肺癌，标靶治疗有个药叫做Iressa，这个药对某些女性的肺腺癌是有用的，但是吃了以後，脸上长满了像青春痘的变化，所以标靶治疗还是有副作用，只是我们现在要考虑比较效果及副作用，有效我们当然还是会采用它。