乳癌放射线治疗最新教战守策

文/ 蔡玉真医师 (放射肿瘤科副主任)

一、 前言

    乳癌的治疗在最近二十年内有很大的改变。因为乳房摄影普遍使用在40岁以上的妇女，而能找出更多早期的乳癌病人。传统的乳癌治疗以乳房切除为主，但是对於早期乳癌或是原位癌的病人，可以选择乳房肿瘤局部切除，加上术後放射线治疗，可以达到乳房保存的目的.对於肿瘤较大或是腋下淋巴结侵犯数目较多的病人，宜接受全乳房切除及腋下淋巴结清除，之後根据危险因子之多寡，决定是否加上术後放射线治疗，以提高局部控制率与存活率。

二、 乳房保存放射线治疗

1) 早期乳癌：
      癌症的治疗除了要求达到最好的治癒率外，还希望能保存癌症病人的器官以维持其功能及外观形像的完整。因此治疗乳癌时该如何挽救性命，同时保存乳房的完整性，一直是过去七十余年来乳房外科医师及放射肿瘤科医师共同努力的目标。Gask及Keynes医师在西元1942年开始，为罹患乳癌的妇女作乳房保存治疗法。经过将近五十年的努力，终於在1990年六月，美国国立癌症研究院集合了全世界治疗乳癌的专家共聚一堂，在这次会议中，一共回顾了七篇具有前瞻性有对照组的研究，讨论乳房全切除手术及乳房保存治疗法的优劣点。他们最後的结论是，对於第一、二期的乳癌病人，因乳房保存治疗法之生存率及局部控制率，与乳房根除术的结果并无任何差异，因而应该是被优先考虑的治疗方法。
       乳房保存治疗法基本上是局部的手术，加上术後的放射线治疗，局部手术包括原发肿瘤的切除及前哨或腋下淋巴结的清除术。原发肿瘤的切除必须有乾净的边缘。第一期及第二期之乳癌妇女皆适合乳房保留治疗，但是原则必须是切除局部肿瘤，达到乾净边缘之目的後，仍有满意的乳房外观。
       根据大型之研究资料显示，如果只做局部手术而没有做术後的放射治疗，大约有40%的病人会发生乳癌局部复发，乳房切除的病历标本也显示，40%至70%有多发性的癌细胞，因此对於大部份接受乳房保存治疗法的病人，术後的放射线治疗是必须的。目前对於乳房摄影找到的非常早期的乳癌病人，某些医学中心尝试只做肿瘤切除，而不加上术後放射线治疗，发现甚至小於1公分的肿瘤，其局部复发的机率为接受术後放射线治疗病人的五倍，故而目前除了谨慎的临床试验尝试去找出某一小群癒後非常好的病人之外，在临床上目前并没有确切的证据告诉我们怎麽样子的病人可以不接受术後的放射线治疗。
       放射线治疗的范围：对於没有腋下淋巴结转移的病人，只要治疗乳房本身就可以。对於有腋下淋巴结侵犯的病人，原则上包括乳房、锁骨上淋巴结，如果肿瘤在乳房的内侧，则尽量将内乳淋巴结包含在治疗范围内。对於腋下淋巴结若病人己接受腋下淋巴结手术清除则要避免照射，以减少淋巴水肿的机率。但若只接受前哨淋巴结手术而没有进一步清除腋下淋巴结,则放射治疗包含腋下淋巴结来取代腋下淋巴结手术清除，可达到同样疾病控制效果、而且淋巴水肿的机率更低(2013 AMAROS)。

放射线治疗剂量：
四周疗程：全乳房及局部淋巴结接受40-42 Gy/15-16次、局部肿瘤切除之部位加上 12 Gy/4次的局部加强至50~54 Gy/19-20次。(建议使用於无需包含局部淋巴结病人)
六周疗程：全乳房及局部淋巴结接受46-50 Gy/23-25次、局部肿瘤切除之部位加上约14-18 Gy/7-9次的局部加强至60~64 Gy/30-32次。(建议使用於需包含局部淋巴结病人)
　　对於接受乳房保留手术的乳癌病人，加拿大与英国在这20年来使用四周的疗程他们也进行第三期的临床试验，证实四周与六周的治疗方式在治疗的成果与治疗的副作用上并无差异。美国目前约七成的乳癌病人接受较短疗程的放射线治疗。2013美国放射肿瘤大会建议应全面性的推广相同疗效但医疗支出合理的治疗方案。

放射线治疗技术：
对乳癌保留手术的病人，强度调控放射治疗在剂量分布上并无优势但造成更多正常肺组织的伤害。所以对乳癌保留手术的病人，2013美国放射肿瘤大会建议不要用强度调控放射治疗。

2) 乳房原位癌：
　　对於乳房原位癌，之前本院采用新Van Nuys Score来决定治疗的方针，新Van Nuys Score主要是以肿瘤大小, 肿瘤手术切除的安全边缘宽度，病人的年纪以及病理的分化程度来定义不同的分数，对於4-5分的病人只要作局部切除即可，对於6-9分的病人建议接受术後的放射线治疗，可以降低17%局部复发，而对於10分以上的病人，则建议做全乳房的切除。对於乳房原位癌的病人，放射治疗只治疗乳房不包含局部淋巴结。放射线治疗剂量及放射线治疗技术与侵犯性乳癌相同。
　　近年来由於女性平均寿命提升，临床医师倾向建议所有接受乳房保留的乳房原位癌病人都接受术後放射线治疗。在临床试验中；支持全数治疗的研究是前瞻性第三期临床试验、而支持选择高复发危险群才做术後放射冶疗的是回溯性第二期临床试验。从实证医学的角度而言、前瞻性第三期临床试验较为可信。但目前美国癌症治疗准则〔NCCN guideline〕两种方式都有、但只有都接受术後放射线治疗为level I evidence。对於新Van Nuys Score 4-5分的病人是否接受术後放射线治疗，请您的放射肿瘤科医师为您详细解释。

三、侵入性乳癌於乳房切除後之放射线治疗：

　　对於接受全乳房切除及腋下淋巴结清除的病人，於手术後必须接受化学治疗，以提高存活率。在这群病人中，如果淋巴结转移等於或大於四颗，肿瘤大於5公分，有皮肤或者是胸壁侵犯，或是边缘不乾净的病人，其局部复发的机率高达30-40%。术後的放射线治疗，可以将30-40%局部复发的机率降至10%以下。故而对於这群病人 ,本院会建议病人接受手术後化学治疗及术後放射线治疗。
　　於1997年有两篇大型的前瞻性随机试验报告，显示仅有一颗腋下淋巴结转移的病人，术後的放射治疗除了提供局部控制率的优点外，更同时提供了五年的存活率改善。2014美国癌症治疗准则〔NCCN guideline〕对於淋巴结一至三颗的病人强烈建议所有病人接受术後放射治疗、临床试验有更多的证据支持术後放射治疗不仅降低局部复发率也间接提升了存活率。目前对於腋下淋巴结一至三颗的病人，在医界仍有不同的意见，目标是在这群病人中，找出真正可因放射治疗而受惠的病人。本院自己的分析研究显示，对於腋下淋巴结一至三颗的病人，年龄小於40岁，荷尔蒙接受体阴性，肿瘤大於2公分，原发肿瘤有淋巴管及微血管的侵犯等四项因子中若有其中一项之病人接受术後放射线冶疗有较优的十年局部控制及存活率( 2013 ASTRO 口头报告)。故而对於这群病人，建议加上手术後的放射线治疗。
　　放射治疗的范围包括胸壁、锁骨上淋巴结，如果在技术上许可，尽量将内乳淋巴结包含在治疗范围内，而对於腋下淋巴结则尽量避免照射。如果外科医师告诉我们，腋下淋巴结无法清除乾净，还有残余肿瘤时，必须将腋下淋巴结包括在照射范围内。若只接受前哨淋巴结手术而没有进一步清除腋下淋巴结,则放射治疗包含腋下淋巴结来取代腋下淋巴结手术清除。
　　放射线治疗的剂量：对於胸壁及局部淋巴结给予45~50 Gy，如有肉眼可见的残余肿瘤则加上局部加强照射约10~20 Gy。

四、化学治疗与放射线治疗的配合：

　　对於乳房保存的病人，如果因为腋下淋巴结的数目，或是肿瘤本身的大小而需要使用含有adriamycin俗称小红莓或是紫杉醇的化学治疗。化学治疗与放射线治疗的先後顺序，通常是先进行化学治疗，再进行放射线治疗。如果化学治疗中不含小红梅或紫杉醇，则放射治疗与化学治疗可同时进行。对於少数局部复发机率较高之病人，可考虑将放射治疗提早与紫杉醇同步使用。

五、如何进行术後辅助性放射治疗：

　　病人於手术後依据其预後因子，决定术後是否接受化学治疗或放射线治疗。根据使用化学药物的种类，来决定化学治疗与放射线治疗的先後顺序。放射肿瘤科医师会在门诊跟病人详细解释，放射线治疗的目的，以及治疗可能产生的副作用。然後安排适当时间开始放射线治疗，第一步必须先进行模拟摄影，模拟摄影时，病人的双手必须举高，然後我们为病人制作符合体型的固定用模型。医师找出治疗范围，利用雷射定位，并把线画在病人身上，病人之後到电脑断层室就治疗位置，进行治疗用电脑断层的检查。电脑断层影像传入放射治疗三度空间的电脑内，由医师、剂量师、物理师，一起找出最好的治疗计划，尽量避免心脏及肺的伤害。模拟摄影之後约七天左右，病人开始进行放射线治疗，约四至六个星期疗程，一星期五天，一次大约10分钟。在模拟摄影时，护理人员会教导病人放射治疗时所需之注意的事项。

六、放射线治疗之急性副作用，及治疗中需注意事项：

　　大部份的病人接受乳房放射线治疗，会有轻度到中度的倦怠。但是大多数的病人仍然能继续进行日常的工作，对於大多数人不影响上班。我们建议在这段时间维持日常生活作息，避免压力及均衡饮食。
　　在治疗的第二个星期到第三个星期，会开始感觉在照射的部位有紧绷、轻微疼痛的感觉，在第四到第五个星期，则可以感觉皮肤变红、颜色变深，而且有些病人会有局部搔痒的感觉。治疗中我们会建议病人，手尽量与治疗范围保持距离，让腋下保持乾燥，因为腋窝最容易因磨擦而产生皮肤的反应。治疗中对於照射的皮肤，不可用力柔搓，也不可以抓痒，医师及护理人员会告诉您，在什麽情况下可以使用保湿乳液，来解除局部的乾燥及紧绷感。有任何的破皮、溃疡，请赶快告诉您的医师及护理人员，他们会告诉您如何处理伤口。在放射治疗的进行过程中，患侧手部的运动必须持续进行。

七、放射治疗之长期副作用及其照护：　

　　接受放射线治疗的部位，会感觉紧绷，肿胀，以及轻微刺痛的感觉。这些情况会随着时间而慢慢改善，照射的区域颜色会比对侧深，大约在半年至两年之後会恢复，这时两边的颜色差别就很小，本院七年的研究治疗显示，在接受乳房保留治疗後，高达90%以上的病人，认为治疗後之乳房与对侧之乳房没有差异，或只有轻微差异。我们建议病人在放射线整个疗程结束後，抹上无刺激性的乳液，以减轻皮肤乾裂的感觉，至於画在身上的线，则建议自然脱去，不要强力将之去除，治疗中会建议病人於洗澡时不要使用肥皂，只用清水冲洗，放射线整个疗程结束後则可以开始使用。对於照射过的皮肤，要避免晒太阳，或是接触高温的东西，半年内最好避免三温暖、泡温泉。

结论：

　　最近十年的治疗经验显示，专业的放射线治疗，使用高能量的直线加速器，经过良好的模型来固定治疗位置及准确的三度空间电脑剂量的计算，则治疗效果好、副作用轻微，在这样的作业下，放射线所引起的副作用，除了在治疗期间的倦怠感及皮肤反应外，长期副作用的机率(包括放射线引起的肺炎、肋骨骨折、心包膜发炎及暂时性的臂神经丛伤害等)小於1%以下。所以基本上如由专业人员执行乳房保存，或是胸壁及局部淋巴结的放射线治疗，是一种非常安全的治疗方法。
　　乳癌的治疗包含了外科手术、化学治疗，以及放射线治疗. 三科恰当的配合，可以带给病人最好的治疗结果及最少的副作用。