「模范生」病人

文 / 胡涵婷 (血液肿瘤科)

　　两天前，我寄了一封信给我最喜欢的病人之一－欧尼尔，和他的太太南曦，告诉他们我即将返台的消息。如果我的病人和他们的家属是一群学生，欧尼尔和南曦就是全班的模范生。欧尼尔两年半前诊断最严重型的脑瘤－glioblastomamultiforme。他的治疗过程有几个意外的并发症；他受了很多苦。虽然他的病程曲折辛苦，他已经远超越了这个肿瘤的平均存活期。
　　我在医院的走廊意外碰到欧尼尔和南曦。他们刚从他们远在缅因州的家来到医院，做三个月的脑部磁震造影追踪检查。欧尼尔和南曦看到我喜出望外，热烈地拥抱我。我猜想他们还没有收到我的信；看他们兴高采烈的样子，我也努力掩藏别离的伤感，珍惜这个最後一次与这对令人由衷尊敬喜爱的夫妇谈心的机会。
　　欧尼尔是一个退休的高中科学老师。两年半前，他的一个好友在跟他通电话时，发现他说话怪怪的。他的朋友深信他的直觉，立刻开车到欧尼尔家把他带到医院就诊。果然，他的右脑颞叶有一个肿瘤。因为欧尼尔的女儿是我的医院的一个护理长，欧尼尔立刻被安排到我们医院接受手术。病理报告不幸的是最恶性的脑瘤－glioblastomamultiforme。欧尼尔第一次来到我的门诊那天，是在手术後两个星期左右。很幸运的，他没有因为局部脑组织切除，造成任何明显的神经功能受损。但是手术的伤口轻轻一压就流出脓汁。欧尼尔和南曦以为术後伤口痛是必然的，而没有疑虑伤口感染的可能性。那是个周五离下班时间只有一小时的「医院跛脚鸭」时段，也就是什麽事都做不了的时段。我赶紧联络磁震造影室立刻做脑部扫描，给他静脉抗生素，并且联络神经外科医师，做紧急手术清理伤口。虽然这个感染没有拓散到脑组织，为了谨慎起见，他接受了长达六个星期的静脉抗生素治疗。在他结束抗生素使用。前，我们确定他的感染已经有效控制，便开始合并放疗和化疗。欧尼尔和南曦在这艰辛漫长的治疗过程里，从没有丧失过他们谦卑、谅解他人的高贵人格。
　　就在我暗中庆幸他度过一年半的关卡不久之後，他的脑部磁震造影又出现相当大面积的不正常显影。近年来，医学界学习到脑瘤在手术及放疗治疗後，磁震造影可能会因为脑组织水肿或发炎而显示不正常的显影（abnormal enhancement），这在过去常被误解为脑瘤复发。这种情况往往以类固醇治疗後，磁震造影就又恢复正常。这个现象称为「假复发（pseudo-progression）」。如果这个现象是手术及放疗的副作用，「假复发」应该是手术放疗後几个月内发生，并且随着时间，机率渐渐减少。欧尼尔在放疗後第一年曾经有假复发；用了一段时间的类固醇之後，磁震造影的不正常显影就消失了。一年半後，我们的神经放射线科医师（neuro-radiologist）及神经外科医师都认为这次磁震造影的不正常显影是真的脑瘤复发，而主张手术切除。
　　2013年1月欧尼尔接受手术，切除了磁震造影不正常的部位。病理检查没有发现任何癌细胞，而只是发炎现象。也就是说我们所看见的磁震造影异常显影是「假复发」。他的术後复元非常缓慢。因为脊髓液感染，接受长时间的抗生素治疗；最後又装置了脑室腹腔引流管。欧尼尔和南曦经历辛苦漫长的治疗和复健至少半年的时间，欧尼尔才恢复独立照顾自己生活起居的能力。他失去了周边视野（peripheral vision），不再能开车，走路时也都要特别小心，才不会去撞到家具。所幸的是他的认知能力（cognitive function），及四肢的活动力都没有明显的损伤。我想有些病人在这样的遭遇之後，可能会沮丧失意，对他的医生产生敌意；但是欧尼尔和南曦从来没有一句怨言。他们遵从医嘱，就像是最循师诲的模范生一般。
　　当我远远地在医院的走廊走近欧尼尔和南曦时，因为没戴着近视眼镜没认出他们，倒是欧尼尔先看到我。他完全没有病态，除了右边头发少了一片之外，看不出任何异常。他很高兴看到我，居然把我腾空抱起，害得南曦和陪着他们的女儿很不好意思。大概是欧尼尔想表示他已经完全恢复了他的精神与力气。後来，我们在诊间聊了很久。他们对欧尼尔的病没有不切实际的幻想；他们原本就没有任何不良的生活型态，但是很听从医嘱地做了许多饮食起居上的调整。欧尼尔和南曦侃侃谈起他们最近写了遗体捐赠志愿书，供给医学院做研究，完全没有伤感，而是对生命充满感激并且企盼回馈的心声。
　　有这样的病人朋友，让我觉得我是全世界上最幸福的人！我常常从我的病人的榜样学习到许多宝贵的人生功课。经常，病人或家属会问，如果他们是我的父母或手足，我会怎麽做决择？欧尼尔和南曦的榜样让我兴起一个想法；我想医生应该也可以反问病人，您能不能把我看做您的子女或手足？我的不周到处，忠告我；我无心犯错时，原谅我；所以我能不停地学习成长，成为更好的医生。

附记：虽然glioblastomamultiforme的病人多数活不过一两年时间，我盼望欧尼尔是在存活曲线尾端的长期存活者（tail end of the survival curve）。这并不是我凭空的幻想。欧尼尔的脑瘤有hypermethylation of MGMT （methylguanine methyl transferase）promoter gene。这是恶性脑瘤的重要预後指标。具有这个标志的脑瘤病人，存活率及存活期比不带此一标志的病人，要高大约两倍。MGMT promoter gene hypermethylation理论上会增强脑瘤细胞对放疗及化疗的敏感性，这些病人也较常发生「假复发」的情况。这些观察和理论似乎都印证了欧尼尔的病程发展。因此，我能有理由期望我这个宝贵的病人朋友岁岁平安，与南曦白首偕老。