请重视药师调配化疗的风险

文 / 姜绍青 副主任（药剂科）

　　2014年10月3日新闻报导台北荣民总医院一位药师因为调配化疗药品引起头发全秃，士林地院判台北荣总必须赔偿160万元。报导中，特别指出此药师吸入大量化疗药物挥发出来的「铂」，头发与尿液中有高量的铂金属，法官也是以此判定与化疗药品调配有关。我个人在癌症专科医院担任药师，对於化疗药品可以提供一些看法。

　　目前在台湾经由卫生福利部核准上市使用的含铂药品有三个，分别是顺铂(cisplatin)、卡铂(carboplatin)、与奥沙利铂(oxaliplatin)。顺铂有研究发现在摄氏23度与27度下都没有蒸气化(vaporization)，奥沙利铂在摄氏41度下也没有明显的蒸气化；卡铂目前尚未发现这方面的资料。然而也有以不同测试方法测得空气中顺铂浓度的研究。另外有一个有趣的研究，进行五个化疗药品(包含顺铂)在药局调配下，可以测得空气中药品的浓度；研究人员同时检测其中一个药品(cyclophosphamide)尿中浓度，却没有检测出此药品的浓度。显然，铂的空气中浓度以比较精确的方式可以测得，但是是否经由在调配中吸入身体，没有确实的证据。
　　报导写道：「吸入大量化疗药物挥发出来的「铂」头发全掉光」，若论及这三个药品的毒性症状，顺铂与奥沙利铂都没有明显的秃发症状，卡铂约有2~50%的秃发机会。然而卡铂更明显常见的副作用为骨髓抑制，呈现的症状为白血球数降低、血小板数降低、贫血。顺铂较常见的是感觉神经的毒性，以手指尖端麻痹感呈现；奥沙利铂也是以非常高比例的神经毒性呈现。况且，药师调配药品的暴露是多种药品，单独宣称由铂类药品引起秃发，并不正确。
　　报导的另外一个重点为「院外皮肤科医师….检验报告显示…头发与尿液中的铂含量，与化疗病患差不多」。另外一篇报导提及此药师体内发铂和尿铂分别为1.91 ng/g与27.26 ng/L。根据文献，一般人的尿液中原本即可测到一定量的铂，来源可以是空气中汽机车废气或假牙填充物等。澳洲的调查，未暴露在化学治疗药品环境者的尿中，可测得铂的浓度范围在110-180 ng/L。运用尿中铂的浓度监测化疗药品暴露的最大问题在於，分析尿中铂浓度前，必须将含铂药品完全分解，因此尿中铂的浓度来源为何，无法判断。文献也提醒，如果要以尿中的铂浓度作为化疗暴露的追踪标的，必须多点采样，而且必须与尿中肌肝酸校正才有意义。
　　若有怀疑工作人员有化疗药品的暴露，不应立即直接判断责任归属。国外的文献都认为，对於化疗药品的防护，最重要的就是硬体的保护，如生物安全柜，第二重要的部分是个人防护装备，包括合乎测试标准的手套、防水隔离衣等，第三重要是个人正确的着装与操作。这三重防护的重要性缺一不可。各医疗院所有责任除了提供合乎国际标准的设备，也要建立正确操作标准流程，当然每一个操作者个人有责任必须遵守机构所订定的标准作业流程，才能真正达到保护的作用。国民健康署在去年委托台湾肿瘤护理学会、癌症医学会与台湾临床药学会，共同出版了一个完整的防护规范，值得卫生主管机关、医院评监、各医疗院所参考。
　　化疗药物中确实有室温中蒸气化的药品存在。药师调配化学治疗，实在处在最高浓度的暴露之下，非常有必要进一步减少这类化疗危害性药品对於药师的伤害。目前研究证实，最好的方法是使用密闭系统的抽药设计，这些抽药设计可以大量降低在抽药当中看不见的微小液滴与气体。然而因为此类抽药设计价格昂贵，也没有健保给付，因此虽然有卫福部许可证但是没有医院愿意采用。
　　由此药师调配化疗引起副作用的法律案件，个人有以下结论：1)尿中铂的浓度不适合作为监测医疗工作人员化疗药品暴露的指标；2)各医疗院所有责任提供必要有效的防护措施与工作流程；3)每一个工作人员有责任按照规定的防护装备与流程保护自己；4)政府有责任提供协助医疗人员获得合理的防护装备。
　　病友们，您们也可以帮我们忙哦，下次您来接受化疗药品注射时，可以温柔地提醒我们工作人员，不要怕防护的麻烦，要好好保护自己喔！