「八国联军」又来了！

列国蚕食鲸吞中国的医疗产业的省思
读《改变中国：洛克菲勒基金会在华百年》

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

　　《纽约时报》报导，「中国的医疗行业正在迅速成为最受欢迎的领域之一。国内外的私募股权机构、医药公司、医院运营商乃至建筑公司，都在将创纪录的巨额资金注入中国，投资医院、诊所、制药公司和医疗设备制造商。」
　　《纽约时报》引述Dealogic（世界知名的财务及投资公司）的数据显示，今年前11个月，中国医疗行业的并购金额增至创纪录的113亿美元（约合700亿元人民币），较去年同期的100亿美元提高13%。一年不到的700亿元人民币并购金额，当然不是中国人拿钱出来炒作的，他们是谁呢？
　　他们是全世界看好中国医疗产业会赚钱的投资客，他们显然不认为「医疗」应该是「非营利事业」，相反地，他们把「医疗」当做当今抢钱的当红炸子鸡，并且砸下的银子。

两次「八国联军」，中国都「一路溃败」？

　　最近十年列国对中国医疗行业的「蚕食鲸吞」，还真让我想起1900年（清光绪二十六年）的英、美、法、俄、德、义、奥、日「八国联军」，他们派遣的联合远征军5万人打得清军的一路溃败，迫使慈禧太后挟光绪帝逃往陕西西安；最终清廷与包含派兵八国在内的十一国签订《辛丑条约》。二者的差别不过是光绪年间的「八国联军」挟靠的是船坚炮利；新「八国联军」仗势的是现代医药。事隔200年，非常令人痛心的是面对两次的「八国联军」，中国仍然是「一路溃败」，即令中国这个龙的故乡已经位列全球第二大经济强国。

13.6亿人看病已成为空前的灾难

　　相对於这一群把西方医学当成「海K」中国人利器的世界各大医药连锁商人，很自然地，会使有历史情怀的人忆及美国的洛克菲勒基金会。西方医学进入中国，始於传教士随列强势力进入中土宣教，他们为了福音的缘故，把西方医学带进中国做为传教的「附带服务」项目之一，而不是当成商品。盖茨（Frederick T. Cates〉写信给洛克菲勒。在信中盖茨力劝洛克菲勒将目光转向外部世界，特别是远东。经过十年广泛深人的调查研究（1905~1915),洛氏基金会终於以世界第一流的北京协和医学院在中国亮了相。协和医学院这颗「洛克菲勒基金会王冠上闪光的宝石」，代表了基金会在华事业最昂贵、最辉煌的一页，也 代表了它要以科学精神和方法来改变中国的决心。
　　显然地，洛克菲勒基金会为协和医学院树立的精神，并没有在中国持续地影响。中国许多公立机构的医院，像全世界多数的医院一样，包括台湾，其经营模式与私营机构无异，他们大多把盈利置於病人的的福祉之上。一位协和医院的现任医师表示:「我已经习惯了繁忙的临床工作，拥挤不堪的门诊，炒号的黄牛，这一切对於我来说都是那麽司空见惯，甚至认为医疗工作就应该是这样。」他指出，「我的7元的普通门诊号被号贩子炒到1000元，我甚至有些飘飘然，觉得自己的实际价值似乎很高。但是，作为老百姓一方，却是痛苦万分，为了看我的门诊，甚至有在零下10度的大冬天通宵排队，这不是一种正常状态！」

2020年中国医疗支出将达1万亿美元

　　面对第二次的「医药八国联军」，为什麽中国仍然没有招架的能力呢？因为全世界都看到，中国的医疗体系面临诸多挑战，13.6亿人看病问题，已经成为空前的灾难。中国对更多、更好的医疗产品和服务的需求正在快速增长。《纽约时报》报导指出；「这既有人口结构方面的原因，也有经济方面的原因：作为全世界人口最多的国家，中国在迅速老龄化的同时，民众也越来越富裕。」该报引述麦肯锡(McKinsey & Company)公司的预测，到2020年，中国的医疗支出将从2011年略高於3500亿美元的水平，提高到1万亿美元。

中国公立医院体现了政府和市场的失败

　　中国对现代医药的需求大到无法想像之外，中国现有的医疗服务落後，也使得「医药八国联军」入侵中国，没有预期的阻力。根据新华社报道，中国现有的13,440家公立医院(2013年10月)，占中国医疗服务市场90%。　　不同於世界上的大部分公立医院，中国的公立医院既体现了政府的失败，也体现了市场的失败，」牛津大学布拉瓦尼克政府学院(Blavatnik School of Government)的叶志敏教授(Winnie Yip)和哈佛大学公共卫生学院(Harvard School of Public Health)的萧庆伦教授(William Hsiao)在合撰的一篇文章中写道。文章於今年8月发表在英国医学期刊《柳叶刀》(The Lancet)上。

葛兰素史克药厂行贿「洋奴买办」被罚钜款

　　光绪年间的「八国联军」时期，我们看到大量的所谓「洋奴买办」出现，他们做洋人的掮客和跑腿，洋人吃满汉全席吐在桌脚的鸡肋剩肉冷汤，他们吃喝得津津有味，还能分享家族。现在的「医药八国联军」也养着一大群「洋奴买办」，中国现有的医疗卫生体系普遍存在的腐败行为，尤其是涉及药品处方的腐败行为。9月，今年世界医药巨头葛兰素史克(GlaxoSmithKline)因行贿被中国一家法院处以近5亿美元的罚款，该公司的五名高管被判刑，包括一名英国人。官方指控葛兰素史克向医院和医生行贿，通过旅行社和制药行业协会输送回扣，提高药品价格。
　　2011年，中国在药品上的支出占到了全部医疗支出的43%，相比之下，经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Development)数十个发达国家的平均比例为16%。与此同时，药品收入在中国医院总收入中的比重达41%。尽管政府规定，医院对药品的加价不能超过15%，但医生可以通过开不必要的药品，或是不需要的昂贵诊断检查来增加收入。制药企业和医疗设备制造商会向使用其产品的医院和医生提供好处。

医疗是「脖子被人掐着要命」的行业

　　医疗，不是普通行业，那是「脖子被人掐着要命」的行业，不可以像做鞋子、做电脑一样，拼命地对外国人「招商」。就如中国的「大众传媒」甚至「印刷业」也在列管不许外国人染指的行业，中国政府越来越担心医疗体系的种种问题。政府早就看到这个严峻的态势，设法让基本医疗保险覆盖所有居民。官方的数据显示，覆盖率已超过90%。但中国各地医疗保险的质量参差不齐，个人享受医疗服务的便利性也差异巨大。可见现代医疗的优越性，以及现代医疗内涵中包括的医疗技术、医疗教育及训练，都不是短期间模仿得来的。

中国执业医师水平城乡落差很大

　　中国和西方先进国家的医疗差距在哪里？在北京协和医院妇产科工作10多年的龚晓明医师，两年前用了近一年的时间到美国参观学习，看到了中美两国医疗的差别和不同，不是医生又太少的问题；而是诊疗品质的问题。
　　他为《纽约时报》撰稿指出，世界银行2010年的数据显示，以每1000人拥有的执业医师数量计算，中国为1.5人，美国为2.4人，两者差距并不悬殊。他说，二者的区别在於医生服务的质量。中国的医生水平，地区之间差异明显。比如「协和作为国内顶级的三甲医院，在国内拥有最知名的专家，而到了偏远地区或者县级医院，医生水平就和协和的相差甚远。而在国内各地，还存在着三级医院和二级医院的等级之分。­」这些情况在美国并不存在，全美各地医生的医疗水平基本是持平的，大城市与小镇、大学医院和专科诊所并没有显着差异。

美国医师培训制度造就医师专业水平

　　当他进一步了解美国的医疗体系，他就越是钦佩美国「在百多年来建立的医疗人才队伍培养体系的合理性」。也就是美国医师的培训制度造就了他们每个医师的专业水平没有太大的「城乡差距」。
　　从1893年起，约翰·霍普金斯大学医学院开始实施住院医培训制度，这项体系很快在美国得以系统推行，并沿袭至今。在美国要成为医生，在医学院毕业了以後，必须要经过全国性的考试和Match，也就是医学生与申请医院进行面试、匹配，来获得住院医(residency)的机会，进入为期四年的住院医师培训阶段，在住院医师结束以後，通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。住院医师不算是固定的工作，在毕业以後面临着三种职业前景的选择，可以去医疗机构找工作，可以自己开业，也可以进入到2-5年的专业医师(fellowship)培训体系中，向某一个专业进一步进行深造，真正成为某一个领域的专家。然而，中国医生在专业实践能力方面缺乏考核，不具备像多数国家那样的要求去多个科室轮转以汲取治疗经验的硬性要求，造成「医学博士不会看病」的问题比比皆是。

中国开始允许纯外资经营医院试点项目

　　医师的教育、培训，加上医疗所涉及的高科技检查、西方先进药物的研发，不是可平行转移的智慧型产业，使得中国医疗市场的不得不有较宽的开放，虽不是「门户大开」，但也越来越不得不松绑。看来解决办法只有进一步放开该领域的外国投资。最近的例子是，今年8月，大陆当局扩大了一个月前开始的一个试点项目，允许纯外资医院在几个主要的城市和省份经营。之前，医院的外资持股上限是70%。《纽约时报》报导，这种开放措施在近期促成了多笔交易。今年9月，美国私募股权巨头德州太平洋集团(TPG)与中国大型投资公司复星集团(Fosun Group)的一家子公司合作达成了一笔4.2亿美元的交易。

美国半数个人破产案与「看病看到破产」有关

　　外人投资在中国的医疗，虽然着眼於市场利益，但是他们对中国医疗改革中可以起到重要、甚至关键性的作用也是可以预见的。外人投资在中国医疗会令整个行业受益，包括处境艰难的公立医院，因为竞争压力的加剧会刺激公立医院开展更有意义的改革措施。投资中国的医疗领域并且也不是「包赢的」，尤其投资初期必定会遇到许多挑战，需要付出大量资本、回报率相对较低也是可以想见的。换句话说，外资医院如何纳入中国的全国性医疗支付系统存在一定的不确定性。

　　不过，就算中国的医疗一切抄袭美国这样先进的国家，那有如何？美国人本来有4700万没有医疗保障，占美国总人口的15%，这些人可不都是无业游民，相反地，他们其中八成为工薪阶层。其他买了健康保险的人，还有4000万美国人的医疗保障不全，他们不是不保险，而是买不起「自觉有安全感的」健康保险，保了险也不管用。这些人合计约占美国人口总数的1/3。据分析称，美国半数的个人破产案件或多或少都与「看病看到破产」有关。

美国人看不起病？︰奥巴马医改战争内幕

　　《美国人看不起病？︰奥巴马医改战争内幕》这本书，从美国的医疗卫生现状谈起，讲述了美国一个世纪以来的医改斗争历史，各方博弈的焦点问题，奥巴马医改立法过程，奥巴马医改法案主要内容，奥巴马医改法案通过之後共和党人与民主党人继续博弈的有关情况，关於奥巴马医改法案的思索等。
　　2009年8月，奥巴马在《纽约时报》发表题为《我们为什麽需要医疗改革》的文章。在文章中，奥巴马说：「医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来。”此後他更立下雄心，一定要建立起全民医保，称自己不是「第一个主张医保改革的总统，但决心成为最後一个。」尽管欧巴马说得如此言辞恳切，但最後还弄得美国26个州，以奥巴马极力推动医改法案包含「强制医保」的条款，违背了美国藉以立国的自由原则，以违宪为名，将联邦政府告上最高法院。

「纯外资」医院难与洛克菲勒基金会并论

　　事实上，我们很难期待外商到中国开办「纯外资」医院，会像100年前洛克菲勒基金会一样是为了「改变中国」这样的良善立意。更罔论二十世纪上半叶，洛克菲勒基金会在中国从事的不只是现代医学教育，开办协和医院，更包括推广中国的公共卫生事业，促进社会科学研究，参与乡村建设运动，其专案投资之大、介入之深、范围之广、历时之长、情况之复杂，在那个时期的中外文化关系史上，堪称无出其右者。

　　当前外商投资中国医疗，我们只看到利益的纠葛，其中葛兰素史克行贿案便是明例。倘若，中国医疗面对新「八国联军」的入侵而缴械，一切以西方为师，还是玩那一套 : 商业健保挂帅，医师变成保险公司的「业务员」，变成高科技医疗器材商的「推销员」，搞到最後变成「中国人看不起病」，再来期待一个像欧巴马一样的总书记领导人来和商人们宣战，重新搞一场大革命，这不会让历史看笑话吗？(完) 

 

生命一斤多少钱?

文 / 洪存正

　　面对药石罔效的病人，如果医师告诉他和家属，「我不准备采取进一步的治疗，因为我认为这是浪费健保资源，对全民健保的医疗预算不利。」当你听到这话，你会怎麽想？你会失去对这个医师的信任吗？大多数病人和家属，闻言应该颇感刺耳，甚至大骂。
　　同样的情况，如果医师告诉他和家属，「我不准备采取进一步的治疗，因为我认为这对病人并没有太大的意义，他反而会在治疗中受苦不少。」这就温和多了，多数病人和家属听了会比较容易接受，因为医师至少是从关心病人做出发点提出的建议。
　　事实上，这两种说法所指称的，往往是同一个事实，也就是说，医师不准备采取进一步治疗的原因，既是这麽做会「浪费健保资源」；同时也使病人「在治疗中受苦不少」，并且是「没有太大的意义」。
　　至於还有为数甚夥的医师，他们无论任何时刻，都为病人「采取进一步的治疗」，既不是为了病人的福祉；也无关健保资源，而只是为了自己的业务佣金，以及医院的收入。那就等而下之，非本文讨论之列。
　　宗教认为生命掌握在上帝手上，不是医师说了算。但是现代医学宁愿更相信数字。病人什麽病，到了怎样的景况，代表上帝在多久之後会把他接走，基本上八九不离十，於是有所谓的「存活率」；而好事之徒，又把每个人的生命想望和生命价值看作等值，於是又有所谓的「品质调整生命年」（quality-adjusted life-year，缩写为QALY），进而「自作主张」地认为，低於5万美元（约合150万元新台币）一个品质调整生命年的疗法将被评为高价值，而高於15万美元（约合450万元新台币）一个品质调整生命年的疗法则会被评为低价值。换句话说，花150万元以内救活一条命是划算的；而花450万元以上去救一条命，被认为成本过高。
　　或许你会为此狂笑一声，也有人会认为那得看救的是谁，救的是一个杀人如麻的大坏蛋；抑或是一位悲天悯人的德雷莎修女，怎麽可以用一斤150，一斤450来论生命的价值。
　　不过你可能要很快地止住你的笑声，因为这个美国心脏病学会核算出来的指数，现在已被世界各国广泛地用来计画各类的医疗政策，包括英国及许多研究健康问题的经济学者都采用了这种评估方式。你我都是这样被称斤论两的，因为我们都是介於那杀人如麻的大坏蛋，以及那悲天悯人的德雷莎修女之间，芸芸众生中的一粒砂。
　　除了上帝之外，医师算是比较知道病人life-year的人。眼见社会花在医疗的经费节节上升，无效治疗项目越来越多，他们开始体认到自己做为社会的一员，所应尽的责任。
　　纽约时报最近报导说，美国最有影响力的一些医学专业团体表示，不能再对节节攀升的医疗帐单视而不见，因此它们推荐，在进行病人的医疗决策时，医师要衡量其中的成本，而不仅仅是治疗的有效性。显然，医师们开始重新定位自己的角色，从只考虑病人个体，转变为同时对医疗开销的花费方式施加影响。
　　「我们明白，医师应当充当，并且正在充当全社会的守护者，而不仅是守护诊疗室里的病人。」洛厄尔·E·施尼佩尔博士(Lowell E. Schnipper)说。他在美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology)的癌症治疗价值工作组担任主席。
　　但是由提供医疗救护的医师，同时照管财务问题，有角色扮演的冲突已如上述。
　　社会上应当有另一群不同的人来关心我们的医疗预算，他们不应该同时承担医师的工作。不过，医师也应当相当程度地参与这项工作，因为他们最了解投入多少成本可以换得多少生命及品质。
　　但事实上，无论医界内部或外部，真正去搅和这淌混水的人，都难免被叮得满头包，因为他们会两面不是人，既被病人骂，也惹医师气。「他们不是第一线的医师，懂什麽？」在台湾，医师对於当年联考考输他们的「公卫体系」，现在反过来「管」他们，特别地不满。美国的医师也多认为，联邦医疗保险计画(Medicare)不应在健保决策上考虑成本有效性问题。政府所做的其他一些尝试也容易受到搞配给制的批评。保险机构的确会进行成本分析，不过它们也要冒上惹恼病人和医师的风险。
　　"First, Do No Harm"，「首要之务就是不可伤害」，这是自从西方最早的医师誓词（希伯克拉底誓词）就奉为医界圭臬的教条。医师忽略成本的想法是不切实际的，因为就算还没考虑到全社会，他们已经不得不考虑病人身上的经济负担。在美国，「明智抉择」(Choosing Wisely)宣传运动近年来开展了一项活动，让许多医学会提供榜单，列出存疑的五大手术、检测或产品，理由是它们被认为是种浪费。「保护病人免于破产是『不去伤害』 Do No Harm原则的核心。」美国心脏病学会在新政策概要的文章中这样写道。至於医学会是否为进行成本评估的最佳机构，这一点并不明朗。除了医师将在这个议题上面临严重的利益冲突问题之外，医师缺乏经济学专业知识，也可能说出外行话。何况，这是生命议题，只由医学、经济的专家来决定一切，荒腔走板也是可以想见的。