前列腺癌的近接治疗

文 / 黄奎纲 医师(放射肿瘤科)

　　所谓近接治疗，乃是放射线治疗的一种，意义为将放射性物质直接放置到恶性肿瘤内或附近，就近释放出放射线来控制肿瘤。不像体外照射的放射线必须先经过体表穿过部分组织器官才能到达身体中的肿瘤，靠近肿瘤的近接治疗更能将高剂量的放射线集中於肿瘤，而有机会达到更好的治疗效果，并且能减少对肿瘤周围正常组织的放射线剂量来降低副作用的发生。
　　前列腺癌则是相当适合采用近接治疗的一种疾病，近代前列腺癌的近接治疗在1980年代於美国西雅图开始发展，米粒般大小的放射性核种，在经直肠超音波的导引之下，可以很精准的放置到前列腺中，达到足够的治疗范围及剂量，常用的放射性核种：碘-125，在六个月内会释放掉约90%的能量，一年之後几乎完全失去活性，而毋须再取出。
　　近接治疗的优点有(1)为一次性治疗，无开刀的伤口，且恢复快，一般於三、四天後便能回复到平日的生活作息。(2)10-15年前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)控制率，与手术相当。因为前列腺癌的病程一般较为缓慢，故不易以存活率来比较不同治疗间的差异，但由於PSA和前列腺癌间的高相关性，故常以PSA的控制率来代表疾病的控制。(3)低长期副作用，整体来说对膀胱、直肠、性功能相关的生活品质而言，可能优於手术或体外放射线治疗。

适合接受近接治疗的病人

 

• 肿瘤局限於前列腺内并最多只扩及单侧
• 前列腺特异抗原小於等於20 ng/ml
• 肿瘤细胞的葛利森分数(Gleason score)小於等於7
• 前列腺体积不超过45-50cc
• 治疗前国际前列腺计分表(International prostate symptom score)总分小於等於18
   

可能不适合接受近接治疗的病人
 

• 淋巴结或远端转移
• 其他癌症病史
• 接受过经尿道摄护腺刮除术
• 接受过髋关节置换术
   

近接治疗的过程
 

　　在全身或局部麻醉的状态下，将病人姿势摆至截石位(Lithotomy position)，置入导尿管，将超音波探头置入直肠，针对前列腺扫描而得到立体影像，在横切面描绘出前列腺、储精囊、尿道、直肠的位置，利用软体进行治疗规划，在栅板的协助下，由会阴部将针插进前列腺适当位置，最後将碘-125核种送入每根针的适当位置，完成後拍摄X光影像，如怀疑有核种落於尿道或膀胱，将以膀胱镜取出。之後送至恢复室，待恢复解尿能力後移除导尿管。
 

近接治疗後的反应
 

　　治疗过後，会阴部会有瘀血酸痛的现象，并因为前列腺在针穿刺後肿胀的缘故，可能会有短暂血尿、小便困难、小便疼痛、频尿等症状。
　　约在治疗一周後至数周，放射线的急性反应可能发生，主要为泌尿道症状如小便困难、尿流缓慢、尿急、夜尿、频尿等，约有百分之十的病人会暂时需要导尿管的帮忙。直肠的症状通常相当轻微，大多为可自行恢复的排便不适、次数增加或软便。
　　核种可能因为位移而随着血行跑到肺部，随尿液或精液排出，目前并无严重不良反应的报告，不需特别处理。
　　放射线的长期副作用，则在一年至数年後，有可能发生。尿道狭窄约有百分之十二，因放射线直肠炎造成的直肠出血约百分之五。性功能的部分因为与很多因素有关，包括病人的年纪、其他合并症(如高血压、糖尿病、心血管疾病等)、治疗前的性功能状况等，根据最佳的病例报告，在治疗後五年，约有百分之四十到五十的病人勃起功能会受到影响，而这类勃起障碍的病人，可以考虑使用PDE5 抑制剂(phosphodiesterase type 5 inhibitor)：Sildenafil（Viagra，威而钢）、Vardenafil（Levitra，乐威壮）、Tadalafil（Cialis，犀利士），约四分之三的病人使用药物後可以获得改善。
 

可能发生之严重副作用
 

尿失禁: 发生率约百分之一，可能是因为膀胱颈的括约肌受到放射线的伤害所导致，膀胱颈括约肌手术有机会改善症状。
直肠慢性溃疡: 直肠前壁受到高剂量放射线伤害，也许合并有出血或疼痛的症状，发生率约百分之一，可能需要手术或高压氧治疗。
尿道直肠瘻管: 最为严重的副作用，发生率约五百分之一，病人可能因而需要大小便分流手术，包括结肠造口术(colostomy)、回肠导管尿路改道术（ileal conduit）......等。
 

近接治疗後的注意事项
 

　　为了避免增加核种位移的机会，治疗後四至六个月内不宜从事剧烈或增加腹压的运动，如仰卧起坐、自行车、赛跑等。因核种可能因位移而在射精时随精液流出，故在治疗後两周内必须先停止性行为，并在四个月内必须使用保险套。虽然碘-125释放的放射线属於低穿透性，对一般正常的成人并无明显影响，但对於怀孕的妇女，为杜绝任何一丝对胎儿的影响，在治疗後四个月内，必须保持约1.5 公尺的距离，而且此期间内，若有婴幼儿坐於膝上或大腿上，每日不得超过五分钟。
 

结论
 

　　只要谨慎选择适合条件的病人，并在治疗前了解近接治疗的优缺点，那近接治疗将会是治疗列腺癌的一项利器。