明智的癌症筛检

以子宫颈癌合理的筛检为例

文 / 胡涵婷医师 (肿瘤内科)

　　在过去十年左右，有许多争议不断的癌症筛检问题，特别是乳癌及摄护腺癌的筛检。争论的焦点在於筛检对病人个人，及社会整体的效益或可能的伤害（benefit or harm）。
　　无庸置疑的，癌症筛检的最高目标是在减低癌症死亡率。因此，理想的癌症筛检是针对一个致命性癌发病率高的族群，以高敏感度又具备特异性（high sensitivity and specificity）的检查方法诊断零期癌（in situ carcinoma）或早期癌（early stage invasive cancer），以达到预防及治癒侵袭性癌的目标。
　　很明显的，癌症筛检应因着年龄，种族背景，及筛检对象的健康状况而有区别。特别在医疗经济资源日渐拮据的今天，如何设计明智的癌症筛检，以达到对个人及社会最高的健康效益，并且避免过度筛检带来的身心危害。随着对癌症致病机转（cause, pathogenesis），癌症的自然病程（natural history），癌症筛检可以针对特定族群选举合适的检查方法，及恰当的检查频率，做明智的建议。子宫颈癌筛检正是这样的例子。
　　子宫颈癌的死亡率自1970年代以後逐年降低，大致上是拜子宫颈抹片检查（Papanikolaou smear, Pap smear）筛检之效益。Georgios Papanikolaou 是希腊籍病理医师，在1928年发表子宫颈抹片细胞学变化可能做为癌症诊断工具。一直到1950－1960年代之後，这个简单的细胞学检验才在美国及世界上对流行病学重视的国家（包括台湾）广泛采用。
　　1970年代末期，Dr. Harald zur Hausen 发现Human Papilloma Virus, HPV是子宫颈癌的重要病因。今天我们知道基本上所有的子宫颈癌都是HPV 造成的。HPV总共有150种以上的基因亚型（genotypes），但是其中以HPV-16, HPV-18的亚型是最常见的子宫颈癌致病病毒亚型（～70％）。
　　虽然HPV感染好发於年轻女性（经性行为传染），多数健康女性在感染後6－12个月就靠着自然的免疫机转清除了病毒；少数病毒感染宿主因为免疫机转不全，或其他原因（例如抽菸；荷尔蒙的影响，如避孕药的使用，繁复怀孕；骨盆发炎等等），无法清除病毒，造成日後子宫颈细胞的突变而致癌。
　　自从1997年，美国食品药物管理局（FDA），陆续核准几个HPV检验方式。其中Digene公司的Hybrid Capture 2 DNA assay （HC2），在过去多年来，与传统的Pap smear已经常规地合并使用於30－65岁妇女的子宫颈筛检，以提高诊断的敏感度及特异性。对於这个年龄群外的女性，若是Pap smear 有模拟两可的异常，进一步的HPV检验，也有助於最後的判断。
　　截至2013年，美国各个学术组织建议的子宫颈癌筛检仍然倚重於细胞学检查，但是因为对HPV病毒学及其致癌机制有较深刻的了解，对於筛检的年龄层，及筛检的频率，都有较合理的修订建议。以下是目前子宫颈癌筛检摘要：

　　2014年起，能不能展望更更明智的子宫颈癌筛检程序呢？
　　学者专家建议改以HPV检验为子宫颈癌的基本筛检方式（一改以往以细胞学检查为本的筛检法）。30－65岁妇女每五年一次HPV检验。若是HPV-16 或HPV-18阳性，接下来就直接做子宫颈镜检切片（colposcopy biopsy）。若是HPV阳性，但是非HPV-16 或HPV-18亚型，则进一步做细胞学检查；遇有细胞异常，才接着做子宫颈镜检切片。
　　这样的建议提案目前正在进一步思考修订中。对肿瘤医师而言，这是一个从病因机制出发的明智建议，也象徵了癌症医学近年来一致的研究目标－就是唯有充分了解肿瘤生物学（tumor biology），才能设计出最聪明有效的诊断和治疗癌症方法。
　　HPV的故事还有待续。除了子宫颈癌之外，肛门癌，阴道癌，阴茎癌，口咽癌，甚至某些肺癌，也都跟这个病毒有关。就如同B型肝炎疫苗的接种能大大减低肝癌发病率，HPV疫苗也有希望能减低许多与次一病毒相关的癌症。而且不是女孩儿才要接种HPV疫苗，男孩儿也应接种，才能全面保护整个社会群众的效益！