细心为病人设想

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

医院成本考量，骨髓移植越来越没人做

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：是什麽因缘吸引你到和信医院来？

陈荣隆医师(小儿血液肿瘤科)：我在慈济医院的时候，曾在一次医学教学会议，听到黄达夫院长介绍和信医院，知道这是一所宗旨非常清楚的医院，并且了解他如何在现在台湾的医疗经济模式下运作，把它建立起来。
　　这几年来，台湾医疗经济的演变，对於我在做的骨髓移植这样的高风险医疗愈来愈不利，它需要很多个团队整个协调起来做的，这样的医疗资源会一个一个减少，因为所有的医院都是经济考量、成本考量，弄到最後大家都不想做了，都裁撤掉了。本来是需要很大的团队一起运作的，竟变成甚至是单一医疗成员，必须去照应到每一步。这样做久了，谁都会累。
　　骨髓移植需要各医护次专科、营养、药理、免疫、操作干细胞的人员等通力合作，每一个关卡都要非常的细心，当这些固定的专业人员各司其职的时候，做起来会很顺畅，而当这个也裁撤掉，那个也裁撤掉，大家都在成本考量的时候，你就会发现，这个团队已经慢慢在消失。
　　我们在骨髓移植，主治医师要替这个病人完全负责，病人会碰到的问题，这个团队都要处理好，一旦没有完整的资源，倘若你还是要做，病人一个差错，就会出问题。我看到了台湾医疗环境使这些必要的步骤的连系越来越困难。
　　和信医院以病人为中心，病人有需要什麽，医院虽然也考量成本问题，但所有的考量都选对了，也就是有必要的做，没必要的删掉，而不是像外院，删不删掉完全是用经济来考量，一些必要的步骤裁撤掉，是会影响到整个运作，等於是动摇了根本，这个根本动摇了以後，有某一些人还在撑着，但是终究会垮。

我在和信看到很有效率的团队

郑春鸿主任：简单讲就是说，做骨髓移植不但可能赚不到钱，从医院经济的角度来看，如果要按部就班做得周到，搞不好还赔钱，也不见得讨好。请陈荣隆医师医师跟我们大概描述一下，您到和信医院看到骨髓移植团队的表现又是如何？团队合作，在和信医院是特别感到自豪的，因为这里的医护人员都认为，团队的合作并不是一般的「会诊」，这必须要有一定的文化，平常他就是要合作惯了，而且不是有任何一个人特别「权威」，大家全部都要听他的，也就说每个人都可以贡献自己观察到的。

陈荣隆医师：我来到和信，对骨髓移植团队印象是很深刻的。我的第一个准备移植的病人是血癌复发８岁多的小病人，他第一次化疗疗程後很快就复发，癌细胞跑到眼睛、中枢神经系统、骨髓。他复发之後，先在南部的医院治疗，用的治疗很强，毒性很高，使他整个神经系统都受到伤害。病人之前还发生脑脓疡，引发脑下垂体功能都破坏掉。
　　他刚来的时候，没有办法分泌甲状腺、肾上腺素，这个都是相当危急的，他另外还损伤到整个大脑的白质，以及周边的神经髓鞘，所以他是坐着轮椅来的，二双脚是瘫痪的，连呼吸都有困难，因为呼吸的肌肉也都受影响。一开始，我们就看到这个病人神经的伤害，实在太厉害，小便也没有办法解乾净，尿道一直在感染，膀胱的神经控制不好，所以他小便都没有办法解乾净，都有遗尿，鼻窦也是，都有感染，问题一大堆。
　　我们和信医院的内分泌专科医师马上就来了，评估以後，脑下垂体所缺的东西，他需要补充的一清二楚排出来。万一遇到什麽状况，哪些量要增加，也都预先准备好；我们泌尿科医师也来了，看到这个情况，他的策略也出来了，说他现在太早治疗，怕他反而产生抗药性，所以让他引尿一段时间弄乾净，不希望治疗到反而变成抗药性细菌的带原者，带入移植病房很不好；我们的神经科医师也来了，因为病人的动作不行，安排一些神经检测，发现周边跟中枢都有问题，这些复健的疗程就上来了；病人呼吸也不好，我们的呼吸治疗师就来了，他提供训练方案，因为病人肺部本身没问题，他主要是呼吸的力气不行，因为担心在移植的时候，被轰炸下去会使人更虚弱，呼吸治疗师就先给他安排这些训练；病人心脏有时候有心律不整，我们心脏科医师也来了，给他做了详细的检查，确定还好，万一有出现什麽状况，给他一些抗心律不整的药，但是他心脏收缩还好、瓣膜还好。他感染的风险很高，鼻窦炎耳鼻喉科医师也很快来，帮他做处理，除了鼻窦炎，皮肤还有一个褥疮，肇因於他这边的感觉神经较差，还有膀胱容易尿道感染，细菌容易进去。
　　这小孩子一来，一般状况看起来很糟糕，移植过程很复杂，原来疾病的控制不能停，他要从这个治疗转到移植的治疗中间，都要有很缜密的衔接。这时候，我们行政人员也很快就去找捐赠者，他的兄弟姐妹找不到配对相合的，要连络慈济找非亲属的捐赠者，找到捐赠者的时间调配，整个治疗计划排程才排出来。
　　我看到的是很有效率的团队，这个病人现在先出院，状况已改善很多，他还是一个小孩子，因为之前的治疗，心理的伤害也很重，本院的王金龙教授也来，为他调养身心问题，连病人的妈妈都说孩子的心情好很多，他原来是很排斥、很拒绝旁边的人给他帮忙，都自己一个人封闭起来，不跟人家沟通，凡事都要经过妈妈；但现在不一样，表示他对我们医护团队的心结已经放开了。妈妈说，他在南部医院的时候，没有办法跟医护人员沟通，完全没办法，所以他脑下垂体功能异常，花了二个月的时间，都不知道。我想团队的力量就在这里。

和信医院处处为病人设想

郑春鸿主任：有很多和信医院的同事，常说在这家医院待久了，感觉每天例行要做的事很自然的这样做，也不觉得有「好」到哪里，陈医师刚从外院到本院来服务，我想您刚讲的那些合作，其实在外院他们也都做，但是给你最印象深刻的是有哪些地方不一样，气氛上、团队合作类似的，能不能请你举一些例子来说明，和信医院在团队医疗上到底有什麽不一样？

陈荣隆医师：这应该是一个默契，其他医院虽然也讲「团队医疗」，但我想最重要的差别就是台湾除了和信医院之外，所有的医院都有以PF（绩效）来计算医生的收入。以上述这麽多问题的病人为例，过去在他院我们通常就只能写个照会单，而这个照会单对各科的专科医师来说，收入太少了，像这个病人问题这麽多，你要写这麽多的照会单。健保给付规定，通常一个病人住院，你就只能写几个照会单，後面的就都不算钱了，所以大部份的医生注重在他自己的收入。
　　譬如耳鼻喉科医师，他看愈多病人愈好，但是像你这个病人，他算起来可能连１个点数都不到，因为他是照会的不是主要照顾的医师，他可能零点几点。他看这个照会病人零点几；他看一般感冒病人得１点，他很有可能不会去仔细思考这个病人。像这个病人病情这麽复杂，我们写照会单的时候，必须很直接地他告诉一个重点，他就照你说的那个重点看，不会管病人病情的全貌，以他的专业来看可能说，就依泌尿道感染治疗，他不会去思考这个病人，将来长期还要被骨髓移植轰炸；因为他这个神经问题没办法解决，遗尿还在，细菌还是会再长，抗生素停了他就长，但抗生素又不能一直用，一直用他会产生抗药性。这些问题各专科医师一来，一般就按眼前照会的问题解决就好，没有整个长期的计划，这一来，治疗的差别就很大了。虽然其他医院可能是综合医院，各科系别更多了，但是每一科大部份都是着重在他们自己要发展的事情上，是以科别为中心，而不是以我们共同要照顾的病人为中心来做思考、处理的，这与和信医院处处为病人设想的作法，是不可同日而语的。

绩效制度增加许多不必要的治疗

郑春鸿主任：您刚提到医院的PF(绩效）制度，和信医院是现在台湾唯一不实施这个制度的医院。以一个在外面都有PF制度的医院服务这麽久的医师，您到了这个只拿固定薪水的医院，心情上觉得如何？

陈荣隆医师：我想会做这个领域，本身都是对这项治疗有使命感，我不知道为什麽我走到这科来，因为我对这科产生兴趣，觉得我可以在这专科上面有一些成就、贡献，我从这边来得到工作的热忱，我希望帮病人解决了本来认为机会不大、没有机会，但很可能就可以救人一命的任务。病人康复了，视我为他的救命恩人之类的，那种快乐是无法形容的。虽然拿PF的时候，我们可以冲得比较高，但是那些其实意义不大。
　　移植这条路，跟PF会没有相关，你如果为了PF，可能就要去「开发」一些，甚至不是那麽必要的医疗，即使你没有刻意要去那麽做，但是多多少少也会受这个引诱来牵引，譬如说你在外院专门做血液肿瘤，我也看了病人一大堆呼吸道感染、消化道感染，这样的病人其实有很多，通常他只要靠自己照顾就好了，但是在PF的趋使之下，变成这些病人他也依赖药物，他来拿药方便，来问一下医生的意见方便，他就来了好多次，这些回诊变成医师收入的主要来源，但做久了，你会慢慢觉得说，病人有必要在大医院里面做这些治疗吗？

台湾的医疗变成是一种消费

郑春鸿主任：美国有一些那个行为科学家研究就，奖金的制度，不会使成果提高，一而再再而三的实验，都是这样子的结果；可是我们举目看所有的企业，还是普遍采用奖金制度，您认为在医疗的行业里，奖金制度会产生很糟糕的影响吗？

陈荣隆医师：这影响很深远，这几年真的感觉到不太一样，现在医疗变成是一种消费，你会发现很多非必要的治疗。我们在神经母细胞瘤有一个非必要筛检的例子，有人说神经母细胞瘤，可以做尿液的筛检，让神经母细胞瘤的治癒率增加，在日本那边开始就广泛来使用尿液的筛检来做，你可以找到早期的神经母细胞瘤，使它变成比较好治疗。结果果然诊断神经母细胞瘤的治癒率提高了。但是，这麽做之後，日本整个国家死於神经母细胞瘤的人数，却几乎没有变，所以表示什麽？很简单，这个筛检，筛到一些根本一辈子都不会作怪的东西，筛检到之後就开始一连串做治疗，手术、化疗，这些如果依据PF的模式将形成浪费，尤其健保给付的原则似乎也在鼓励或无法防止走这种类似的模式，结果变成你整个族群看病的数目增加很多，但是整个疗效，因为某些病比较严重的，发生一些状况的，并不是因为你做这个筛检改善的，相对的就是浪费很多的资源在一些没有必要去做的治疗，浪费很多钱。(待续)