可以问路、指路、带路的人

您的主责医师是这样的人吗？

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　最近，有几件遭遇，让我感触良深。台湾的健保以方便及高自主性为病人有高满意度的原因，也就是说病人可以自由地选择任何医疗院所就医，不像欧美国家需要医师做推荐转诊。这种病人拥有的看似能令欧美人士欣羡的自主权，是剑之两刃，当一个棘手的情况发生时，病人也往往是除了一张健保卡之外，徒手空拳，无人指引或帮忙，常常只有撞得头破血流，也得不到适当的照。
　　许多年前，一个二十来岁的初期睾丸癌病人在手术後被转诊来看我。我一进入诊察室，就立刻察觉病人和陪他来的妈妈都绷着脸。他们劈头就问，他已经开了刀，又是很早期的癌症，为什麽他需要看肿瘤科医师？我不假思索地说，我是他的癌症的"Primary Care Doctor"是为他的治疗、追踪做计画、及联络、整合照顾的负责人。病人和妈妈脸色渐渐松懈下来。我把他的病历及病理报告仔细分析讲解之後，建议不需要术後化疗，只要定期追踪。最後他们带着笑脸离开诊间。往後的几年，他都平安无事，但是总是很守时地，开开心心地回来追踪检查。
　　Primary Care Doctor 常被翻译成家庭医师；是如同病人的家庭成员般，了解病人里里外外各种问题的医生。这是美国医疗体系的基本架构。他/她是病人有健康上的问题时，一个可以问路、指路，甚至带路的人。当我第一次听到和信医院的「主责医师」制度时，我能立即共鸣，因为这就是我多年前被这位病人问着时，一时突来灵感的回答，却也一直是自己做为一个肿瘤科医师执着的照顾病人的原则。若是我能为和信医院的「主责医师制度」进言，我要说，他/她是病人的primary care doctor，可以问路，指路，甚至带路的人。
　　有时候，病人提着自家种的东西，从龙须菜、秋葵、南瓜、地瓜，甚至稻米，来到这个新颖、现代的医院，送给他们的医生－我，总给我一种时空交替，怀旧温暖的感受。我多麽希望我是一个像古早的小镇医生一般，能一手包办所有病人所需要的医疗照顾，也没有健保给付不足的烦恼。青菜一把，一声「劳力罗」的感谢，病情的好转，就是我最好的报酬。今天现实的医疗环境，因为科技的日新月异，连置身於医疗行业里的医护人员，也常常有隔行如隔山之感，更遑论一般大众？我不能，也不该一手包办病人所有的诊断、治疗与追踪。我时时需要依赖同事、同侪的协助，才能提供病人最完善的照顾。
　　美国的医疗体系基本上是不允许病人自己寻求专科医师看诊的，而是依赖primary care doctor的判断和转介。当然，这当中，病人也有权力选择自己想去的医院或想看的医生。只要在保险给付范围内，通常primary care doctor 都乐见其成。接下去，举凡会诊医院或医师所需的资料，及门诊预约的安排，完全由转诊医师的团队（医师本人或秘书）全部代理。
　　比方说，若是我转介病人去看别的医师，我的秘书就负责安排挂号及传送对方需要的一切报告，病理切片，影像光碟等；而我可能发电子信，或直接打电话给会诊的医师，说明病人的问题及转诊的目的。病人接受了会诊之後，我期待在短时间内收到正式的报告和建议。这一切的运作，病人或家属都不需要盲目摸索，或疲於奔命，而能安心，放心地接受诊治；医生之间也有紧密的合作，互相告知，以充分掌握病人照顾的流程。
　　反观台湾的病人，往往是道听涂说，或是因为亲朋的建言，一个病绕了很多家医院，自己盲目的闯荡。有时候，疾病需要多科医师的整合照顾时，也没有人代为倡言或安排。病人来到和信医院寻求第二意见时，多数是瞒着先前的医生来的。别说是两方医师从来没有机会讨论病例，当我提议将我的建议传给原来的医师，以增进沟通，加强照顾品质时，病人常常都婉拒我的好意。
　　日前，我的一个高龄病人可能需要一个高难度的小肠镜手术。打听之下，台大医院可以做。因为我对台湾的转诊制度不熟悉，就询问专科护理师，这样的情况是如何处理的？她答说，病人办理从和信出院後，可以自己去挂台大医院肠胃科的门诊。我听了，眼眶热了，心里很为病人委曲。别说她是子女在美国，自己孤单单在台湾，年事已高的人；任何病人在这样的状况，我都不会让他自行设法找到对症的医师，自行向医师说明看诊的原因和目的。
　　一位我照顾了几个月的食道癌病人，体力日益虚弱，又有多项严重的心肺慢性疾病。从几周前，我就经常向病人及家属说明照顾的目标，避免无效、伤身的医疗。我向病人的儿子建议找离家近的安宁照护团队，做接续的症状治疗。当我还在为病人准备病历摘要时，护理人员已经交给儿子几个苗栗地区医院的挂号电话。儿子很茫然若失的问，「打电话就可以了吗？要告诉他们什麽事呢？」我心里一阵悲凉，为台湾的病人事事要自己闯荡，难过不已。我告诉病人的儿子，我们的安宁照护团队及社工人员，会协助他们找到适合他们需要的照顾。
　　许多年前，我们一家在义大利自助旅行。虽然租用卫星导航，有一天仍然迷路迷的很深。车子开入一个简直是台湾南部小镇的地方，狭窄弯曲的巷道，做为广告及装饰双用的电影海报四处可见。一些中年男子在住家前坐着板凳闲聊。我们下车去问路，哪知道他们没有一个人会讲英文，而我们也只有行前恶补了几句义大利语。就这麽比手画脚的，他们也明白我们需要回到高速公路上。一位男子示意我们留在原处，就骑机车走了。过不久，他的机车领着一个拥有轿车的朋友，开车给我们带路，领着我们上高速公路。如果说台湾人以人情味丰富闻名，义大利人这种 Go to any distance to help 的性情， 是不让我们专美於前的。
　　主责医师的概念也许不是把责任往某一个特定的人身上堆，而是医院全体员工愿意 Go to any distance to help，让病人能问路，被指路和带路的医疗文化！