抗癌之战

  (许昱裕绘)

新年回顾与展望癌症治疗的进展

一位肿瘤科医师将各式各样的打击癌症的手段比喻像是游乐场的打地鼠游戏。一开始，还能冷静预备着下一只地鼠冒出来时，立即出击。但是地鼠出现的速度加快时慌了手脚，不仅木槌乱飞，敲打的力道也愈重；终究还是输给地鼠，而且弄得自己很累！……

文 / 胡涵婷医师　

   岁末年初是回顾与前瞻的时节。癌症医学一些意气风发的成就背後，也点缀着无数的摧折心志的挫败。昨日虽然已成历史，却也为明日的癌症医学舖设无限的想像空间。癌症如同许多其他疾病，是人类史上始终存在的健康与生命的威胁。随着文明的进展，许多过去是棘手的疾病已经可以治癒或转变成可以控制良好的慢性病，而癌症仍然是那撬不破的硬壳子，是先进国家的第一或第二位死因。

   波士顿的公共电台（WBUR）在今年初开始一个有关癌症研究、治疗史的连续报导。WBUR的癌症报导引言包括1971年尼克森总统对癌症宣战（War on Cancer）到2016年欧巴马总统的癌症登月计画（Cancer Moonshot以登月计画般的决心与意志，寻求治癒癌症的终极目标）。这两位总统虽然使用不同名称宣告抗癌政策，他们其实是有大致相同的实质意义，也就是美国政府将投资大笔经费支持癌症研究，加速寻求更有效的治疗方法。差异之处是欧巴马总统的抗癌计画，强调矫正过去在癌症研究发展上的一些缺失与阻碍，促进科学家之间的密切合作。

   让我们回顾1971年以来，癌症知识增长了多少？癌症的治疗有哪些进展？未来该从哪个方向继续努力？

癌细胞像此落彼起的地鼠

    一位肿瘤科医师将各式各样的打击癌症的手段比喻像是游乐场的打地鼠游戏（Whack a Mole）。这个游戏的规则是在地鼠冒出地洞的瞬间，用一只木槌将它打回地洞里。问题是，地鼠一只接一只此落彼起，以加速度出现，令人疲於奔命，最後，木槌通常是输的一方。玩过这个游戏几次的经验是，一开始，地鼠冒出头的速度还不是太快时，我还能冷静但是聚精会神地预备着下一只地鼠冒出来时，立即出击。但是到後来，地鼠出现的速度加快时，我好像是慌了手脚，不仅木槌乱飞，敲打的力道也愈重；终究还是输给地鼠，而且弄得自己很累！这个比喻真是相当传神。癌细胞诚如这些此落彼起的地鼠，一开始还有空间让我们冷静拟定治疗策略；当癌症愈演愈烈时，如同加速冒出洞的地鼠，让人乱了方寸，做不出理智、理想的决定。这位肿瘤科医师将各种癌细胞生长的可能机制比喻像是地鼠，建议也许要使用好几只木槌同时作工，才有胜算。

80年代：认知癌症是正常细胞基因突变

   过去，我们对这些「地鼠」（癌细胞生长机制）所知有限。一直要到80年代过後，才认知癌症其实是正常细胞基因复制过程，出现关键性错误（所谓基因突变），造成有如骨牌效应般的後续事件与发展。即使在治疗期间，癌细胞常常继续演变，产生新的基因突变，使得原本有效的治疗变成无效。这是台湾治疗肺癌的医师们可以深刻体会的，虽然许多肺腺癌病人一开始对标靶药有近乎奇蹟的反应，但是多数人在几个月後病情就再次恶化。针对这种肺腺癌状况的某个特定基因突变，目前已经有新的标靶药。但是新药也仍然不是全垒打，它也是终究会失败，因为癌细胞是道高一尺，魔高一丈，总是不停地演变出具有抗药性的新的基因突变！这并不是肺腺癌独特的现象。虽然近年来有众多上市的各种癌症标靶药，这些绝大多数并不是全垒打。话说回来，它们的确也慢慢地让我们在治癌战略上进攻到一垒、二垒、三垒。怕的是人类与癌症的这个竞赛，三垒之後还会有四垒、五垒……，而本垒可能是永远到不了的目标。

最近5年：癌症医学的耀眼新星是免疫治疗

    标靶药在90年代末，有着震撼肿瘤界的革命性成就，但是近二十年後的今天，我们不得不有如从走在云端的憧憬，掉回到地平面，承认我们距离治癒癌症仍然有一段漫漫长路。

    最近五年左右，癌症医学的耀眼新星是免疫治疗。以强化免疫系统既有的扑杀癌细胞能力来治癌，也许会是那帮助我们推进到本垒的最有利的武器。目前已经上市的免疫检查哨抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors）除了对黑色素瘤、何杰金氏淋巴瘤，还有一种很罕见的皮肤癌Merkel Cell Carcinoma特别有效之外，绝大多数的癌症对这些药物的有效反应只有一到两成。

   但是免疫检查哨抑制剂只是肿瘤医学追求免疫治疗的起跑点，相信陆续会有更多更好的免疫治疗方式。其中，CAR-T（Chimeric Antigen Receptor T cells）使用病人自己的T细胞加以基因改造工程，使它有如导向飞弹，能正确而且澈底地将它所被附与使命去消灭的癌细胞清除。这在已经接受过各种药物、最顽固难治的急性淋巴球性血癌病人有令人惊叹的八、九成疗效。目前CAR-T已经进入最後的临床试验阶段，有可能在今年内取得美国FDA的上市核可。CAR-T的治癌理论基础相当紮实，我深深地期待与祝福，这个方向将会是我们未来能克服所有的癌症的圣杯（Holy Grail）。

昂贵新药，到底该由谁支付？

    癌症治疗的难题不全都是纯医学的难题。这些与时俱增的昂贵新药，到底该由谁支付？整个药价管制、医疗保险制度可能都要有革命性的改造，医疗事业才不至於造成国家社会的破产。

   癌症登月计画的背後，有一个令人感伤的故事。欧巴马总统委托授权拜登副总统（Biden）主持癌症登月计画，因为拜登副总统在前一年才经历了丧子之痛；他的长子 Beau Biden在46岁的英年死於脑瘤。Beau Biden跟他的父亲一样是律师出身，曾任特拉华州（Delaware）的总检察长（Attorney General）；在2008年还曾经在伊拉克战场服志愿役一年。在他患病治病不到两年的期间，拜登副总统担忧地告诉欧巴马总统，他可能考虑卖掉他与他的太太居住的房子来帮助Beau的经济困境。欧巴马总统安慰鼓励拜登副总统不要担心钱的问题，他会在经济上全力支援。这个故事数说了抗癌之路的层层心酸。如果贵为世界第一强国的副总统需要考虑卖掉房子，来帮忙他的已经成年的儿子治疗癌症，那麽，多少平民百姓家庭因为癌症治疗而破产呢？

但愿癌症医学研究者谦卑、周延、负社会责任与使命感

   今年美国足球（橄榄球）超级盃大赛是新英格兰的爱国者队（New England Patriots）与亚特兰大的老鹰队（Atlanta Falcons）的对决。赛前的两周，全国沸沸扬扬讨论与赌注胜负；虽然大家都预测这将是一场难分高下的激战，超过半数的人认为爱国者队会再度衞冕。对於我这个不见得很懂美式足球尔虞我诈战略的球迷而言，一些运动记者在报导爱国者队的教练和四分卫（quarterback）的表现与成就时，几乎是迷信波士顿等於智高一等的情节，让我很不以为然。所以，一反常态，身为波士顿人的我，下意识里，为老鹰队加油。老鹰队上半场表现出色，但最後还是功亏一篑地在延长赛时，输给了爱国者队。

   有时候，波士顿太多的胜利与奖盃，令我不安，因为这些荣耀可能带来的自满与傲慢。波士顿最着名的事是她的一流的学术机构，包括在癌症医学及医疗政策制度上的研究，都是傲视全球的。波士顿的公共电台（WBUR）的癌症专题报导访问了以首先发现致癌基因而举世闻名、在波士顿麻省理功学院任教的Robert Weinberg博士。他谦虚但是语重心长地呼吁：我们投下大量财力与人力研究治癌之道，只能得到有限的成就。更重要的，也是大大有功效的是加强癌症的预防；例如推广戒烟，预防肥胖。这不正是中国两千多年前就有的智慧吗？「上医医病之未发」！听Weinberg博士一席话，让我心里感到温暖，也肯定我对波士顿的崇景。

   但愿癌症医学的研究学者是谦卑、周延的。在研发新的癌症治疗的同时，不忘癌症预防的重要性。并且科学家们是深负社会责任与使命感的。期待他们为整个医疗经济体系走出一条可长可久的路！