健康检查不是越多越好(上)

访一般内科王咏医师谈「过度检查」

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

问诊及诊断才是医师最重要的功夫

郑春鸿主任（文教暨公共事务部）：现在去医院看病，很少医师不给病人开药、开检查的。医师开的药、开的检查真的都是必要的吗？

王咏医师（一般内科）：门诊最重要的应该是医师的问诊、理学检查，在过程中，医师要做很多临床思考、分析，再从这里面去想应该给病人怎样的诊断，後续需要做什麽检查。这过程都是非常重要的。很多病人并不很了解这一点，大家比较看重的是门诊结束开了甚麽药，为自己安排什麽检查，如果没有後一段的安排，比如不必吃药；也不必做什麽检查，病人就觉得前面看医师的时间都是浪费的；而事实上，前半段的问诊及诊断才是医师最重要的功夫，医师受这麽多年的训练，其实就是建立问病史、做理学检查以及做出一个综合的分析的能力，这才是最重要的。

病人「自己当医师」要求检查

郑春鸿主任：会不会有很多病人一来就「自己当医师」说：「医师！请你帮我做某检查。」有这样的情况多吗？

王咏医师：常常发生，在台湾更是如此，病人会自己跟医师说他得了什麽病，比如：「我胃不好、肝不好，我要做肝的检查，或要做胃的检查。」你问他说，「你为什麽觉得你的胃不好、肝不好?」病人有时也说不上来，或说「某医师跟我说」的，或说「自己这样觉得」，要问很久才能问出到底甚麽理由让他这样觉得。

该删的没被抽查到，不该删的反而被删

郑春鸿主任：医师要开一个检查也要确定健保局是否要付帐吧！健保制度应该会有适度的去防止做这些滥用的检查，健保局是怎样认定哪些是不应该做的检查?

王咏医师：健保做出来的一些限制是比较表面的，比方说三个月内不能在做一次同样的大检查，通常是以「时间」去限制；或是规定医师开药不能提早一个礼拜开，简单说，他们考核的只是那些看文件就可以很容易看出来的部分。
　　很多的检查跟医师的判断有关，多数情况下，健保基本尊重医师的判断，医师认为该做的检查，健保大部份都是可接受的。健保删申报是以抽查方式进行的，该删的没被抽查到，不该删的反而被删。所以健保基本上还是很相信医师的判断，何况很多时候还是病人跟医师之间的谋合，很多检查还是有被滥用了。

健保的「限制」反而鼓励更多检查

郑春鸿主任：健保的限制会不会阻扰了医师对真正疾病的了解或是预防?

王咏医师：在一些治疗的方面，一些很昂贵药物的使用，台湾的全民健保可能会有一些限制；但在诊断方面，健保算是很大方的。反而，有一些健保的「限制」会鼓励医师做更多的检查，比方说，胃溃疡与十二指肠溃疡的药物，健保规定病人必须做了胃镜，有确诊报告才给付4个月。比如说有些病人因为有很严重的胃酸逆流，他需要长期使用那种药物，为了要健保给付，就必须每四个月做一次胃镜吗？这是很不合理的。做胃镜检查对病人可能会有伤害，且费用其实可能比开那个药更贵。在美国如果临床医师觉得病人可能有溃疡或胃酸过多，就可开这种药，如果吃了变好就不用再做胃镜。在台湾做胃镜比美国便宜得多，所以胃镜、大肠镜就做得过多。

现代医师到非洲可能不会看病

郑春鸿主任：过去旧世代，比如像宋瑞楼教授那个年代，没有那麽多的影像检查，他们的诊断能力一定会比我们现在的医师差很多吗?

王咏医师：当然不是。他们比我们现在医师好很多，现在医师因为有检查，所以已经失去了一些临床经验，反而没有理学检查的基本能力。现在的医师训练，越年轻的医师可能越仰赖影像及其他检查。现代医师如果去了非洲或没有医疗资源的地方，可能都不知道要如何评估或治疗病人，因为没有CT，大肠镜也不能做，完全要靠问病史跟理学检查判断，没有这能力，就变得不会看病。

没有昂贵的检查，还是可以诊断

郑春鸿主任：过去CT、MRI还没有那麽普遍的时候，旧时代的医师靠甚麽方式了解病人的病情?

王咏医师：老医师从病人的临床表现，症状整体的表现，透过问诊与理学检查，用分析的方法去诊断。当然现在有些疾病因为有了影像检查可以早一些发现，不过，这些「更多的发现」，其实对病情不见得有特别的影响，时间过去，或永远都不知道那些发现，也可能关系不大。反而，因影像检查发现了很多这些关系不大的诊断，一旦病人知道了，就会担心会不会是不好的东西，会不会变坏，所以就一直不停的追踪，检查就越做越多，看诊的次数也越来越多。真正严重的疾病到最後还是会表现出来，就算没有那些昂贵的检查，到最後也还是可以诊断。

诊断医疗都充满不确定性

　　最不容易让病人了解的是医疗的不确定性，问病史与做理学检查医疗是有很多不确定性，但是即使做了检查一样有不确定性，这不确定性包含检查。
　　做了影像检查如果没有看到问题，是不是保证你没有问题？这是不确定的，这叫做伪阴性，也就是说检查是阴性的没有问题，可是事实上病人还是有问题的，只是你检查没有做对，或是那个检查还不够敏感，这是一个不确定性。
　　另外一种不确定性是伪阳性，检查有看到东西，可是那个东西可能跟病人的症状没有关系，或是不去处理它，也不会影响病人的。不过，做了检查而有阳性的发现，病人就会想一直去追那个东西，让病人很紧张，医师也很紧张，可能过了几个礼拜，或过了好几年，发现其实是伪阳性，是没有关系的。
　　这种不确定性在还没有做检查之前，要去跟病人解释是非常困难、而且会花很多时间的，这也是现在为什麽检查越做越多的原因。

理学检查没窍门，只有入门和认真学习

郑春鸿主任：王医师在本院负责带医学生做临床教学，您认为诊间的理学检查有哪些窍门？哪些是不需要做影像就可以知道的病情？

王咏医师：理学检查是要经过很多年慢慢才能成熟的技术，所以不是说我跟医学生讲一件事情他们就永远会了，像我自己看病十几年，还是在继续的磨练、继续的学习，而且本院每一位次专科医师在他专业领域中的理学检查，可能比我更强。
　　我们训练学生主要是要先带他们入门，让他们知道怎样可以很流畅的把理学检查从头到尾做完，做过一千次正常的检查，他才知道当他看到一个不正常的是甚麽样；如果他没有看过正常的，又怎麽知道他看到的东西是叫不正常。
　　至於窍门，我带他们的时候，我现在有一些课就是专门针对某一系统，比方肺部的检查。理学检查只在课堂上课用处不大，一定要医学生实际去练习，带他们做过几次。
　　一开始我会先介绍学生要怎麽做，告诉他们哪一些声音要去听，像肺部检查很多都是在听肺呼吸的声音，讲解过後，我不期待他们以後可以一直记得，接下来我就会带他们去看病人，带他们去病房之前，我会先选择一些肺部可能有异常的住院病人，但是细节事先还不确实知道，我会找大概5-8位病人，有约一小时的时间，我带5-6位学生，徵求这些病人的同意後，我们就去做肺部的检查，我也跟他们一起听，听完做完我们该做的事情，出来再讨论彼此听到了甚麽，你听到的声音可能是甚麽事情引起的，经过这样的讨论，让他们知道原来这声音是这样子，你可以这样去分析。这也不能算是窍门，只是带学生入门而已。

「看到的」可能没有任何意义

郑春鸿主任：我们知道CT以前是8切，现在是16切、64切，放诊科的医师说有些病其实也不需要64切，就算是64切看到的东西，有的好像也不急着要做甚麽处理。会不会有时候靠人的理学检查，比用影像或其他高科技的检查还要更实际，你认为呢？

王咏医师：的确！影像看到的是不是真的造成疾病，也未可知。比如做了CT可能在肺部看到一粒0.5公分的结节，那也许是他过去留下的疤痕，或是一个最近有一点点感染，可能再过一个月还是那样，但再过一个月也许就好了。
当你在这时间点看到这个东西，可是病人完全好好的，你是不是一定要去做甚麽处置呢？如果当初没有做这个检查，病人再过十年都好好的，你永远不知道有那粒东西，那麽我们「看到的」可能就没有任何意义。所以我们应该要等病人有些症状再去做适当的检查。

「万分之一」的机率值得大家害怕吗？

　　有一些癌症筛检是有证据的，比方说乳癌我们建议多少岁以上应该要做乳房摄影，但是有很多疾病是不需要做筛检的，因为做筛检很可能就会带来我刚刚说的伪阳性，可能会有一大堆没有意义的发现，只是说你当下看到的时候还不知道它到底有没有甚麽意义，可能要再过两三年才能知道，而这个检查就给病人与医师的心理带来很大的压力，你被迫不得不去追踪，因为你怕万一，「万一」就是万分之一，有很多事情真的就只是「万分之一」的机率，可是我们看到这东西就是会担心。

健康检查不是做得越多越好

郑春鸿主任：最近摄护腺的治疗争议也很大，很多被过度治疗了，病人PSA值可能高於正常，但一辈子不会因为这个病死掉；最近纽约时报的报导，卵巢癌现有的筛检方式也不是那麽必要。站在病人的角度，他应该怎样努力地去学习，或怎样努力地要跟医师有好的沟通，自己才知道现在要做的检查是不是必要的？

王咏医师：当然。我认为病人在看了报纸上的一些文章，就应该要去跟他的医师讨论，不要盲目的相信，然後就急着去做检查或吃甚麽药。另一方面，所谓健康检查并不是检查做得越多越好，而是要做得有证据，比如癌症筛检，有些癌症是没有办法筛检的，甚至有时筛检後带来更大的困扰，甚至身体上的伤害。
　　比如，一位病人去做了全身的核磁共振，发现她的纵膈腔有好几颗大约2公分的淋巴结，外院医师就跟她说这很「可怕」，可能是淋巴癌或是肺结核，或是其他很严重的癌症。得到报告是礼拜五，她紧张得不得了，可是礼拜五下午她已经找不到医师可问了，所以那个周末就睡不着、吃不下，一个周末就掉了两公斤。礼拜一才好不容易找到医师问。
　　刚我们提到医疗的不确定性，我们看到那个报告，也没有办法确定那个淋巴结2公分的意义是什麽。可是这病人真的非常的健康，50几岁的一位女性，原来是一点症状都没有的，反而是听到报告吓坏了。MRI算是在非侵入性的检查中可以看得很清楚的检查了，想再进一步去证实就要做侵入性的检查，这就要看病人跟医师的对检查的好处与风险平衡之下的接受度。

台湾有很多以营利的目的健康检查

　　这病人非常的担心，而且她的经济好，才会去做这个健康检查，她就说一定要确定，否则「我没有办法再生活下去」，但我们要怎麽去确定呢？纵膈腔的器官要确定就是要取组织切片，所以我们决定帮她做一个纵膈腔镜，那其实是一个手术，一个像腹腔镜的手术，用一个内视镜，等於开一个小刀到纵膈腔里面把淋巴结取出来，然後再去做化验。虽然当时我觉得那真的是一个很大的侵入性检查，可是为了要让她放心，也让医师可以放心。
　　还好手术蛮顺利的，取出後就看到里面有一些肉芽肿的变化，肉芽肿是一种良性的东西。有一种疾病叫Sarcoidosis(肉状瘤病)可以这样表现，但是这个病人完全没有那种症状，没有症状也不会去治疗，反正是良性，也不是癌症，就这样摆着，病人就渡过了这件事情，因为做了这检查，又做了纵膈腔手术，终於可以去吃饭、睡觉，继续过她正常的生活。
我认为一个好好的人，根本就没有必要去做这个检查，两个礼拜下来她还是回到原来的自己，不去做检查就不需要经过那两个礼拜的痛苦，且做了一个我觉得不必要又有一定风险的手术。台湾现在除了健保以外，另外一个很大的问题就是各式各样的自费「健康检查」到处都冒出来，这些健康检查其实是以营利为目的，不但吓坏很多病人也给医师造成很大的困扰。

病医互信关系不够，就会有防卫性医疗

郑春鸿主任：过度的检查或是过度治疗似乎跟病医关系紧不紧张有很大的关系，加上现在台湾拼经济，尤有甚者，大家都拼「有感」经济，连医院也要拼经济，像这种氛围之下，医师要做到不过度的检查跟不过度的治疗容易吗?

王咏医师：非常困难。有好几个因素，第一个是时间，因为按照现在健保的给付，不管你看一个病人看多少时间，他的给付都是一样的，假如你花很多时间跟病人解释，比如我要把刚刚说的伪阳性、伪阴性解释清楚，大概要花半小时的时间，还不一定能让病人了解。可是如果要做一个检查，只要在电脑点一下，半分钟就做完了，有时病人的满意度还比较高，病人会觉得这个医师真好，帮我做检查，健保也可以给付，不用花什麽钱就做了一个高级的检查；可是如果医师跟我讲了半个小时，结果我离开诊间什麽都没有得到，病人就觉得今天不就「白看病」了吗？
　　病人的心态如此。从医师的角度来说，因为医疗的不确定性，很多事情的判断可能你觉得没事，可是这个判断可能是90%的准确，但也有可能碰到病人就是那10%，有不准确的地方，所以医师会很害怕万一我就是运气不好，病人就是那10%，甚至更少万分之一的可能，但是万一不巧碰到，是不是安全一点，多做一些检查，至少检查都正常也有个交代，该做的也做了，检查也做那麽多，也没发现，如果还是没有诊断出来也是没有办法。所以这与病医的互信关系确实有关，互信关系不够，就会出现一些防卫性的医疗，医师会认为检查做多一点，可以保护自己也保护病人。

和信医院不会因要赚钱多开检查

郑春鸿主任：和信医院病医关系一直很好，医院做法不太一样，在检查或治疗上面，我们是如何被教导的？

王咏医师：在这方面，和信医院确实是已经做得非常好。基本上医师都是从自己的专业判断，认为病人真正需要的检查才去做。在和信医院医师绝对不会为了营利做检查，因为第一、医师开这个检查完全不会有收入变多，我听说有些外院是你开了多少检查就给你分红，和信的薪资给付制度完全不会有这种情形，所以医师多开检查对他的经济完全没有任何好处。对医院来说，多做检查也没有好处，因为其实医疗的资源是有限的，如果不必要的检查做太多，会挤压到需要做这个检查的病人，就排不进来。我们如此严谨对待医学检查，现在排程，有些检查要排进去，其实都已经满困难了。从放射科医师角度来说，他们多做检查也不会多的收入，所以和信医院不会在营利方面考量。另外，在和信医院很不一样的是医师可以花比较多的时间帮病人看诊，可以跟病人建立一个长久的关系，可以跟病人讨论需不需要做检查，为什麽要做这个检查。

郑春鸿主任：对癌症病人来讲，过度的检查或是过度的治疗，会不会造成更特别的伤害?

王咏医师：癌症病人在积极治疗的过程中通常会做很多检查，也是医师认为很必要的，因为过程中需要很密切的追踪，所以我想这部分比较不会有医疗过度的问题。但是在癌症病人治疗好以後，後续的追踪倒是非常有可能过度检查。病人会很焦虑，因为他已经得过一次癌症，接下来癌症会不会复发，会不会得第二种癌症，病人会非常的焦虑，医师也会担心，因为这个病人得过一次癌症，他也许有一些风险变高了，在文献上没有很好的资料说明癌症病人是不是比一般人要做更多的检查，或当他有一些症状的时候，是不是要更加谨慎的看待。因此，癌症病人追踪的过程，确实很容易就做过度的检查。

乳癌追踪十几年，还要担心吗？

　　有很多病人，他的癌症可能是非常初期的，比方说乳癌初期，完整的治疗後，它的复发机率其实很低，所以在我们做这麽多检查以後，大部分的病人还是没事的，但是这些大部分的病人做检查等报告的过程中非常的焦虑，因为他原来就很焦虑了，再来做检查就好像在等宣判一样。
　　我追踪一些乳癌的病人，他们在每年回来做检查，在等待一、两个礼拜中大部分都睡不好、吃不下。当然少数病人真的有复发，可是其他病人真的心里压力非常的大。我不是说这些检查是不需要做的，但是应该要选择做，比如有些病人可能乳癌已经追踪十几年了，可是还是很认真的每年回来追踪，真的需要做那麽多的检查吗？

万一其他地方复发怎麽办呢？

　　我有一位病人追踪了五年，她的肿瘤医师跟她说，你「毕业」了，接下来不用看我，可以去看我们的追踪医师，所以我就接下来看了。根据国际上乳癌追踪的一些guideline只要做乳房摄影就可以，所以我跟病人解释不用像之前每年做那麽多种不同的检查，我们做乳房摄影就可以了，一开始她非常的焦虑，万一乳房以外其他地方复发怎麽办呢？在好几次的门诊中我花了很多的时间跟病人解释，而且这病人也有在看身心科门诊，身心科医师也认同我的观点，所以也跟她解释她现在已经「毕业」了，要好好地去生活，要放轻松，不要一直在想复发的事情，经过大概一年左右，她就慢慢释怀了，而且後来就做满简单的检查，她也OK，现在已经八、九年了，她现在心情也越来越没有那麽焦虑了。

「高科技」自费检查自费门诊要小心

郑春鸿主任：市面上有些号称高科技的自费检查，民众应该如何看待？

王咏医师：我有些病人在外面做了一些所谓自费的检查。那些所谓自费的检查从现代实证医学的角度来说，是完全没有科学根据的。比如一些奇怪的扫描片，一块一块的颜色，就说你肝的区域比较亮，可是那个不知道什麽检查，他们说是「能量检查」，显然是另类医疗，又收很多钱。有的检查说可以帮人找到身体的癌细胞，民众对这种听起来就很「神」的检查，一定要很小心，很多是赚钱的技俩，这是另类医疗的部份。
　　另外有一些自费门诊，也收很多钱，民众也是要小心的。我最近有位病人上腹不舒服，做了一些检查，胃镜、大肠镜、超音波都没有发现什麽，所以他也很困扰，因为他还是不舒服，就到处看，确实很多医师也没有很好的帮他解决方法，最後他听说有一个有名的自费门诊，每看一次包括拿药、看诊要三仟块，医师只给他三个礼拜的药，所以他每三个礼拜要回去付三仟块看，那个医师开很多药，而那药是什麽，他不知道。他曾跟医师要处方，医师不给，因为那个医师是自费的，不需要向健保申报，就不必提供药单，也不必医药分家，所以病人在吃什麽药也不知道。
　　但是因为他吃了这些药有稍微好一点，所以他就还是有再去看，每三个礼拜就要花三仟块。当他看了第四、五次的时候，开始有一点疑惑、不太满意了，而且症状的好一点也只是暂时的，他回来看我，把那些药拿来给我看，可是那些药花花绿绿的，我也没有办法辨别，我跟他说你还是要去问那位医师，跟他拿药单，所以他又再次的去，好不容易要到药单，我看了一下那里面，只有一个药是比较贵一点，就是我们通常开给胃溃疡的药，那个药如果是三个礼拜的话，以我们医院的价钱大概是８００块就可以了，其他的药都是非常便宜的，健保可以给付的，比如维他命C、消涨气的药，那些药几乎是不用钱的，所以唯一贵的只有那个800元的药，再加上他自费看诊，也不需要三仟块。这些所谓的自费门诊，也要特别小心。
　　在和信医院，如果有什麽自费检查或药物都是很合理的，癌症标靶药物确实有些非常贵，但我们的医师不会因为赚钱让病人去服用这些药物。药厂营利，就是卖药，他们可能会想要给医师一些好处，让医师多开他们公司的药，这种事现在在美国或台湾，都受到很大的重视。和信医院对於医师跟药商之间私下的关系是有很大的限制的，我们医院的医师几乎不太可能为了赚钱让病人服用甚麽药物。(未完，待续)