不要小看拉肚子！

正视癌症病人化疗放疗中的腹泻

文 / 棕树

　　癌症病人做化学治疗或放射治疗时，很多人都会拉肚子。今(2012)年肿瘤护理学会(Oncology Nursing Society)《临床肿瘤杂志》发表的一篇「癌症病人相关性腹泻的治疗」(Treatment-Related Diarrhea in Patients With Cancer)指出，我们应该将这样伴随治疗产生的腹泻，视为癌症治疗及照顾中持续的挑战，这些接受化疗或放疗的病人的腹泻，如果不及时治疗，严重可以因为脱水而危及生命。
　　和信治癌中心医院肿瘤内科主治医师吴茂青表示：「腹泻一般而言，是肠道粘膜的问题，造成肠道吸收水份之困难，还有可能因为肠道蠕动太过亢奋，导致肠内食物尚未消化吸收就快速通过排出，再来可能是肠分泌作用的亢进，当然，也有可能是情感的压力，感染，胃，胰或大肠的疾病所造成的腹泻。接受化疗或放疗的病人可能因为化疗药物或放射线造成肠道粘膜受伤，拉肚子拉个不停。」
　　癌症专科医护人员不可小觑病人的腹泻，应该积极地了解获得详细的病史，以及对病人做持续的身体评估，在医疗团队中与其他照顾者沟通，肿瘤科护士才有机会对癌症病人治疗期间相关的腹泻进行预防和管理。
　　癌症病人在化疗或放疗期间所造成的腹泻可引起脱水，电解质紊乱，营养不良，流体损耗，并且需住院治疗。在严重的情况下，根据腹泻的严重程度，对无法控制的腹泻将使癌症治疗的剂量减少或停药。在识别究竟是感染、化疗或放疗引起的腹泻上，肿瘤专科护理师扮演关键性的角色。
　　和信医院护理长江孟冠指出，化疗尤其骨髓移植期间的病人不同程度的腹泻极其常见，护理人员必须每班观察病人大便的性状及次数，因为拉肚子是大多数骨髓移植病人常见的症状，依据单位统计自体干细胞移植病人的并发症，其中拉肚子是常见且严重度最高的症状，随之而来的是感染、营养无法吸收、疲惫等，严重影响病人白血球恢复时间，因此只要病人拉肚子的严重度增加时，我们会跟医师及营养师讨论给予病人适切的营养，并且注意会阴部清洁及皮肤完整性维持等，包含每次上完厕所需要使用清水清洁，以拍打方式拭乾会阴部，配合泡盆等，期待病人的血球能尽快恢复，症状也能随之逐渐改善。
　　吴茂青医师说，肿瘤专科护理师会协助医师排除感染性的腹泻的可能性。这类的腹泻是因为细菌，真菌，寄生虫等感染引起，造成小肠粘膜的受损糜烂与免疫功能下降，吸收也会产生障碍，也就是一般说的吃坏肚子。
　　他说，其他非感染性的腹泻包括: 吃到不容易消化的食物，冷饮等造成肠道的刺激。不安，恐惧，紧张，激动，兴奋，忧虑都有可能会造成自主神经的失调。西药或中草药物使用，海鲜或牛奶食物过敏，菇类中毒，或者是吃得太油或太甜，使得食物中的脂肪及糖含量太多而引起发酵作用，都可能会造成腹泻情形。
　　和信医院感染科主治医师施长庆指出，腹泻除上列原因，病人在治疗过程中使用了抗生素，筛选出某些抗药性且会导致腹泻的菌株，若病人吃东西又没有注意熟食的原则，也很容易造成腹泻。
　　化疗导致肠黏膜受损，导致坏死的细胞该行肠道内。这些细胞坏死，增加在肠道内黏膜发炎，引起肠道吸收减少，腹泻因此而产生。此外，腹部放射治疗也会引起肠道蠕动增加。虽然报告中，腹泻的严重程度差别很大，但化疗与腹泻率高达50％-80％。据2010年美国癌症研究所（2010年）的统计，超过一半接受化疗治疗的大肠癌病人有腹泻经验，他们被迫必须减少、延迟或停止治疗。
　　研究指出，癌症病人在开始治疗时，医护人员对他们的肠道评估就应该同时进行，并一直持续到完成治疗。
　　准确的肠道评估腹泻的第一步，是在不同阶段的治疗当中，分别选择适当的饮食管理，包括饮食的摄入量。将营养管理纳入肠道的评估，以及药物措施可以减少腹泻发作的速度和频率。
　　现有实证医学准则及科学文献，都可以指导负责肿瘤照顾的医护人员，如果选择适当的预防和治疗策略。肿瘤科的专业人士必须知道，不仅治疗相关性腹泻的预防和治疗癌症的的实践准则，过去这些准则也一直被纳入他们的做法。有了适当的实证准则做为实践和多科的照顾方法，腹泻癌症病人可以得到有效的管理。
　　化疗诱导式腹泻可以被归类为简单和复杂两类。这两个类别之间的差异，有助於确定适当的处预措施。单纯性腹泻被定义为1或2级毒性，没有复杂的症状或体徵，其中包括中度至重度痉挛，恶心，呕吐，胃纳减退的性能状态，发烧，败血症，粒细胞减少，出血，脱水。至於所有重度（3级或4）腹泻的病人则被认为是复杂的。病人轻度至中度腹泻（1或2级），但与一个或多个复杂因素交叉影响的，也被认为是复杂类的化疗诱导式腹泻。
　　根据不同的严重程度，癌症相关性腹泻在治疗上，病人都会被建议在日常膳食上做适度的修改。此时实施的每一个营养计划，都会把包括文化，历史，教育，宗教，文化，过敏和个人喜好的因素考虑在内。一个完整的膳食营养评价，包括草药补充剂应该进行一定的营养补充食品，如人参，锯棕榈，奶蓟草，车前子，芦荟可引起或加剧的腹泻。
　　和信治癌中心医院营养室主任王丽民说：「癌症治疗可能会使肠子活动增加并且导致腹泻，如果有腹泻现象，要避免高纤食物，因为高纤食物会使腹泻更严重。高纤食物包括核果、全谷、豆类、乾果、生水果和生菜。也要避免高脂食物，例如炸的和油腻的、它们也会使腹泻恶化。另外还要避免胀气食物和有气的饮料，还要多喝水，以免腹泻严重造成脱水。一旦腹泻停止，才慢慢开始含有纤维的食物。」
　　改变日常饮食是绝对必要的。腹泻中的病人对高脂肪，辛辣的食物，或含有奶制品，咖啡因或酒精，都应尽量避免。对轻度或1级腹泻者，香蕉，米饭，苹果酱，烤面包(BRAT)这四样东西的饮食可以推荐，它们可以减少每天大便的数量。如果病人不喜欢BRAT饮食，透明的流质饮食也可以尝试。大多数肠道疾病，糖和水仍然被吸收，可以使肠道休息并促进固体食物的摄入量。当病人可以慢慢吃下固体食物後，建议少量多餐。
　　一般人拉肚子会去找一些某露丸、胃散等胃肠成药吃。癌症病人治疗期间拉肚子，也可以这样做吗？
　　和信医院药剂科副主任姜绍青表示：对於一般没有癌症化学药物治疗的人而言，如果有拉肚子腹泻的症状，不应该立即使用止泻剂，所谓止泻剂就是会将肠胃蠕动减慢甚至停止，而立即使腹泻停止的药品(例如市售的商品名泻立停loperamide)。因为引起腹泻的原因非常多，如果是感染引起的，身体的反应就是尽量要将细菌的毒素排出身体，所以有腹泻的反应。
　　姜绍青药师说，一般民众如果由腹泻的状况，可以寻求专业人员的协助，可以使用缓泻药品，所谓缓泻药品就是可以让腹泻状况减缓，但是不至於完全停止蠕动。
　　至於正在接受抗癌化学治疗的病人，因为他们可能身体在一个免疫力较差的状况下，如果是感染引起的腹泻，不及早治疗，有可能转变成为全身性感染，甚至休克。
　　姜绍青说，正在接受抗癌化学治疗的病人，发生腹泻时，必须先与主治医师联络，进行评估，有可能必须住院治疗或可以使用缓泻药品来减缓腹泻症状。有些传统的化学治疗药物本身即可引起腹泻，许多口服标靶药物也有不少会引起腹泻，如果医师经过评估确认，医师可能会处方止泻剂来治疗。
　　研究报告特别指出，指导腹泻的病人补充水份，保持足够的液体摄入量是很重要的，这可以避免脱水和电解质紊乱。医护人员应鼓励病人每天喝下3000-4000cc的液体（例如水，运动饮料，肉汤，低咖啡因的茶，不含咖啡因的软性饮料、果汁。补充水份是至关重要的，为了保持充足的水分，必要时应该用点滴静脉注射，这可以最大限度地减少住院治疗。肿瘤科护士要鼓励病人不仅能够保持肌肤的水分，但要坚持饮食习惯的调整。