减肥药的前世今生

文 / 周敏慧药师‧方丽华药师（药剂科）

　　肥胖已成为已开发或开发中国家的公卫问题，因为它可能增加许多严重的慢性病甚至癌症。在西方国家普遍使用身体质量指数（BMI）作为肥胖的标准，超过 30 定义为肥胖。BMI的计算方式为体重（公斤）除以身高（米）的平方，台湾卫福部定义国人 BMI 超过 27 就属於肥胖，24-27定义为过重。
　　肥胖主要是身体热量进出不平衡所致，要减肥除了控制饮食多运动外，吞药减肥的懒人治疗方法，让所有过重者趋之若鹜，也是药厂开发新药的商机。
　　回顾过去几十年减肥药的发展史，一路坎坎坷坷，成功的例子并不多，有幸能上市的少数药品，也常因副作用及安全性的问题，面临退出市场的命运。但药厂依然前仆後继的进行开发，主要是世上体重过重者太多，市场辽阔，商机无限。

减肥药的过去

　　早期的减肥药品主要利用拟交感神经兴奋剂的作用，抑制食慾甚至燃烧脂肪，达到减重的目的。这类药包括安非他命或麻黄素的衍生物，如 desoxyephedrine, phentermine，於50-60年代开始使用，是最早的减肥药，後来因为心脏毒性与成瘾的问题而停用。70-80年代的药品则是利用增加血清素释出来调控我们的食慾，药物有 fenfluramine 与 dexfenfluramine。不幸地，它有造成肺高压的报告。90年代，为求得更有效的减肥效果，将fenfluramine与phentermine并用，被称为 「芬芬」 (Fen-Phen)。但在几年间，发生了多起的心脏瓣膜疾病，药厂只好将此药从市场下架。
　　另一个曾使用多年的成分- Phenylpropanolamine (PPA)，也是拟交感神经兴奋剂。在罗氏鲜、诺美婷 (见下文)上市前，PPA曾是台湾唯一合法的减肥药。PPA具有血管收缩的作用，可缓解鼻塞流鼻水，常被加在综合感冒药中。高剂量的PPA具抑制食慾的作用，但可能引发高血压，在国外出现中风及死亡的报告後，台湾也於2007年禁用。
　　90年代後至2000年初期有几种新的减肥药品上市，分别是 sibutramine (Reductil®, 诺美婷)、rimonabant (Acomplia®) 及 orlistat (Xenical®, 罗氏鲜)。诺美婷於1997年核准上市 (台湾於2002年上市)，可抑制血清素及肾上腺素再回收，产生饱足感及增加热量耗用而使体重降低。与过去的减肥药相比，诺美婷似乎有效又副作用少，在台湾也曾风光一时，但几年後却因增加心血管疾病、心肌梗塞及中风风险，在2010年下市。Rimonabant只在欧洲上市，是大麻受体的阻抗剂，利用降低食慾，达到减重效果，却因严重的精神问题，如焦虑、忧郁与自杀等副作用，惨遭淘汰。Rimonabant下市 (2009年) 後，几个大麻受体拮抗剂的研发计划也胎死腹中。

减肥药现况

　　美国药物食品管理局在1999 核准了Orlistat (Xenical®，罗氏鲜)上市。台湾於2000年上市。罗氏鲜是一种脂肪酵素抑制剂，当人体摄入脂肪类食物後，脂肪酵素会将脂肪分解成脂肪分子，由小肠吸收；Orlistat会与三酸甘油酯竞争，抑制脂肪酵素，可减少百分之三十脂肪的吸收。这百分之三十的脂肪会由粪便排除至体外。罗氏鲜功效主要在於拦截脂肪，所以最好的服用时机是在用餐时，如此才可以和脂肪一起作用。副作用有腹痛、粪便急迫及油便等情形，同时也会阻碍饮食中脂溶性维生素A、D、E、K和β-胡萝卜素（beta-carotene）的吸收，需要额外补充脂溶性维生素。由於罗氏鲜主要作用在肠胃道，故无传统减肥药的心脏血管副作用，且可改善血脂降低胆固醇。自从诺美婷下市後，罗氏鲜就成了目前台湾唯一硕果仅存的合法减肥药了。

　　在停滞了十三年没有新的减肥药上市後，美国药物食品管理局在2012年核准了三种长期体重管控的药品，分别是Contrave® (复方Naltrexone及bupropion)，Qsymia® (复方phentermine及topiramate) 及 Belviq® (lorcaserin)，台湾目前尚未上市。这些药仍有许多安全警示，Qsymia® 可能造成婴儿出生缺陷，Belviq® 则有心脏瓣膜疾病及刺激肿瘤之疑虑。这两款减肥药也都有包括忧郁症与心脏疾病的副作用。Contrave® 结合了抗忧郁剂安非他酮（bupropion）与酒瘾治疗药物拿淬松（naltrexone）两种成份。在药品安全资讯上警告因成分中有抗忧郁药，有增加自杀意念的风险。这三种药都可降低饥饿感与食慾。这些药的将来命运，必须观察长期的安全性及有效性，大家就视目以待吧!
　　另一类对减肥有实质好处的药品是作用於人体的肠泌素(incretin)— 类升糖素胜肽 (glucagon-like peptide 1，简称 GLP-1)，可调控身体的血糖与抑制食慾。糖尿病注射剂药品liraglutide (胰妥善注射液, Victoza® ) 即属於此类药物。美国药物食品管理局在2014年底也核准liraglutide 注射剂使用於减重 (另以商品名Saxenda®上市，使用剂量高於血糖控制)。在临床试验中，比未使用药物的对照组，有显着的优势，这类降血糖药或许有机会窜起为明日之星。

未来的减肥药

　　尽管减肥药的发展一路坎坷，但药厂在减肥药市场的开发，仍然不遗余力，新的研究策略，正脱颖而出。必须强调的是，目前新的治疗，数据有限，还无法定论。人体热量的管控机制非常复杂，只将治疗重点放在末端（减少食物的摄入和/或体重）是不够的。如果对分子生物，生理和行为机制没有深刻的理解，我们很可能会见证到更多的失败 「灵丹妙药」。在未来的几年，於药物开发的早期阶段，进行详细的行为分析，将可减少药物失效的後见之明。　

药品无法 「治癒」 肥胖

　　药物治疗并不是减肥的第一选择，药品无法 「治癒」 肥胖，一定要配合饮食控制与适当运动，才能有效减轻与维持体重。许多人在药物停止後，体重立即回升。减肥药绝对需要在医师的指示下来使用，切勿自行购买来路不明的非法减肥药物。

　　目前市面上的减肥药大多只能下降 5-10% 体重 (配合饮食与运动的情况下)，但这 5% 的下降，就可以改善许多身体代谢情况及心血管危险因子。我们的未来目标还是希望能找出更好、更新的减肥药来达到更安全，更有效的体重控制，战胜肥胖。