腹腔镜肝脏切除要高阶腹腔镜手术技巧

肝脏的血管很丰富，术中出血的风险很高，而腹腔镜下处理术中出血非常困难；另一个原因是，腹腔镜部分肝切除这种复杂的腹腔镜手术，需要更多更高阶的腹腔镜手术技巧的训练（术中止血，腹腔镜下缝合等等），而大多数熟练的肝胆外科医师并没有这方面的训练。.......

文 / 林忠苇 医师(外科部)

 从1988年首度发表的腹腔镜胆囊切除术开始，不到两年的时间，腹腔镜胆囊切除手术很快就已经已经成为标准的术式，从此腹部手术进入了划时代的发展，很多手术不再需要大伤口，取而代之的是手术能经由几个小伤口完成，术後疼痛减轻，恢复更好。

肝肿瘤手术需要更高阶腹腔镜手术技巧

肝脏肿瘤的切除手术，大多不需要重建与吻合的步骤，其实是腹腔镜手术很好的适应症之一（Cherqui et al, 2000, 2003)，但是腹腔镜肝脏切除手术的发展却比其他腹部的微创手术慢很多，主要原因是肝脏的血管很丰富，术中出血的风险很高，而腹腔镜下处理术中出血非常困难；另一个原因是，腹腔镜部分肝切除这种复杂的腹腔镜手术，需要更多更高阶的腹腔镜手术技巧的训练（术中止血，腹腔镜下缝合等等），而大多数熟练的肝胆外科医师并没有这方面的训练。

腹腔镜肝切除安全优於传统手术

自1992年Gagner首次发表腹腔镜肝肿瘤切除至今，过去的20年已经有超过2000篇的研究，证实腹腔镜肝脏切除术是安全有效的术式。Ciria统计了文献中已经发表的超过9000例的腹腔镜肝脏切除术（Ciria et al, 2015)，发现这样高阶的微创手术，仍然只局限在某些有经验的医院才能执行，而且大多数能执行腹腔镜肝切除术的医院或医师，大多仍以简单的周边肝小叶切除为主（peripheralwedgeresection) 。文献中发表超过100例以上的医院只有不到20间，虽然至今仍然没有随机试验研究（RCT, randomizedcontrolled trial)来证实腹腔镜肝脏切除术的好处，但是很多大型的回溯性试验（retrospectivestudy)，个案对照研究（case-matchedstudy)，以及meta-analysis研究，都证实了腹腔镜肝脏切除术的安全性及优於传统手术的特点，包括减少疼痛，较少的术中出血，较少的输血，较少的并发症，以及较短的住院日数等等。对於恶性肝脏肿瘤的手术，切除的安全边缘与术後的存活率，跟传统手术比较并无差别。

腹腔镜肝切除术两次世界共识会议

关於腹腔镜肝切除术的研究，至今已经举办过两次世界性的共识会议，第一次的腹腔镜肝切除术共识会议於2008年在美国的Louisville举办，超过30位来自不同国家的专家，经过会议讨论之後做出结论（Buell et al, 2009)，建议腹腔镜肝切除术适用於小於5公分且位於肝脏周边位置的肿瘤，另外腹腔镜肝脏左侧叶切除术应视为标准术式。

在这个会议的结论发表之後，腹腔镜肝切除术开始快速的发展。2014年第二次的专家共识会议於日本的岩手县(Iwate)举行，这次的会议中大量的检视了已经发表的腹腔镜肝切除术的相关研究，结论为腹腔镜下切除小部分肝叶，应可视为标准术式，但是复杂性的肝切除，包括困难位置的肝肿瘤切除（segment 4a,7,8)，肝右後叶切除（segment 6,7)，或是全左肝/全右肝切除，在腹腔镜下切除仍然比较困难，仍应视为发展中的阶段，应该由有经验的医师执行（Wakabayashi et al, 2015)。

腹腔镜肝切除术的适应症

肝肿瘤是否应该切除，其适应症在腹腔镜手术与传统手术并无不同，应切除的范围，也不能因为腹腔镜手术而有所不同。当肝肿瘤确定应该切除时，才考虑适不适合以腹腔镜方式切除，决定的因素包括：肿瘤的大小与位置，肿瘤的数目，预定切除的范围大小，肿瘤靠近主要血管的距离，以及肝硬化的程度等等。

小於5公分的单一颗肝肿瘤且位於肝脏的周边位置或左侧叶，距离主要血管有一公分以上的距离，这样的手术是比较单纯的，适合刚开始进行腹腔镜肝脏切除手术的阶段（Buell et al, 2009)，根据我们的经验进行学习曲线的分析（Lin et al, 2015)，发现需要至少25例以上的经验，才能稳定的进行基本的腹腔镜肝切除术，必须经过适当的学习与经验的累积，才能进一步开始执行复杂的腹腔镜肝脏手术，包括困难位置的肝肿瘤切除（segment 4a,7,8)，肝脏右後叶切除（segment 6,7)，以及全左肝/全右肝切除等等。进一步的分析发现，开始进行比较困难的腹腔镜肝切除手术之後，需要至少60例以上的经验累积，才能比较稳定。目前我们每年约执行100例左右的肝脏肿瘤切除手术，其中约90%以腹腔镜手术执行，手术时间约4小时，术中出血量约145ml，平均住院日为4天，术後并发症的机率极低。

腹腔镜手术安全性及优点

腹腔镜手术最显着的优点是伤口小，术後比较不痛，恢复快且住院时间也缩短，跟传统的开腹式肝切除术比较，手术时间差不多，但术中出血较少，需要输血的比例也减少，根据Ciria统计了超过9000例腹腔镜肝切除术（Ciria et al, 2015)，术後并发症的发生率约为10.5%，与传统手术相当，其中与肝切除手术相关的并发症约4%(术後出血或胆汁渗漏，肝衰竭或腹水，腹腔积液)。
另一个优点在於腹腔镜手术能减少术後沾粘，需要再次手术时（再次肝切除，肝脏移植等等），能减少手术时间及术中出血（Bryant et al, 2009 ; Laurent et al, 2009)。

因为肝脏的血管非常丰富，在腹腔镜手术时，一旦伤到主要的肝静脉，可能发生气体栓塞的疑虑一直存在，但由於腹腔镜手术时所使用的气体为二氧化碳（CO2)，CO2在血液中的可溶度高，即使术中CO2进入血管中，却几乎不曾造成致命性的气体栓塞，在所有已发表的文献中，也从来没有因为CO2栓塞而致死的情况发生。

由於肝细胞癌的病患常合并有不等程度的肝硬化，而肝转移癌的病患，肝脏也常因为病患接受过各种化疗或标靶药物的治疗而受损，肝脏切除手术後，常引起术後腹水而导致各种并发症，腹腔镜手术的优点在於伤口小，保留了腹壁的完整性，与传统开腹式手术比较，腹腔镜肝切除术後并发腹水的机率较低（Laurent et al, 2003 ; Morise et al, 2015)。

对於恶性的肝脏肿瘤，以腹腔镜手术切除的治疗效果，是否等同於传统手术，这样的疑虑，根据一些大型的研究显示，腹腔镜肝切除术与传统开腹式手术比较，在肿瘤切除的边缘，术後复发，以及存活率方面，都没有显着的差异（Park et al, 2014 ; Nguyen et al, 2009 ; Guerron et al, 2013)。

机械臂辅助腹腔镜肝脏切除术

近年来机械臂辅助腹腔镜手术广泛的应用在各种手术，机械臂手术系统最大的优点在於，手术器械比起传统的腹腔镜器械，可弯曲的方向与角度更多，操作更灵活（7-degrees Endo-wrist instruments)，加上3-D的影像系统，可以有更清楚的手术腹腔镜视野，能更精细的操作手术，并有效缩短学习腹腔镜手术的学习期（learningperiod)，可以减少医师长时间操作腹腔镜手术的疲累感(Giulianoti et al, 2007)。
在肝脏切除手术方面，有研究发表比较了腹腔镜肝脏切除与机械臂辅助肝脏切除术（Tsung et al, 2014)，发现两种手术的结果并没有差别，但机械臂辅助肝脏切除术的手术时间较长，费用也高出很多，使用机械臂辅助手术则可以成功的完成比较高比例的复杂性肝切除术，减少转换成开腹手术的机会（low conversion rate)。

另外，机械臂系统能使用的手术能量器械（energydevices)选择较少，常需要另一位有经验的医师在手术台边协助手术的进行，目前来说，机械臂系统是否真的有好处，仍是未定论，需要更多更大型的研究。

腹腔镜肝脏切除术的困难度很高

虽然还没有随机试验（RCT)证明腹腔镜肝脏切除术优於传统的开腹式肝脏手术，但已经有很多大型的研究结论，腹腔镜肝脏切除术是有效且安全的术式，比起传统的肝脏手术需要20-30公分的大伤口，腹腔镜手术的伤口小，术中出血较少，需要输血的比例也比较低，术後比较不痛，恢复更快住院时间也较短，发生并发症的机率与传统手术差不多，术後的复发与存活率也没有差异。

肝脏手术本身就是困难且复杂的术式，腹腔镜肝脏切除术的困难度更高，外科医师需要完整的肝脏手术训练及高阶腹腔镜手术的技巧，并且经过适当的学习，才能安全的执行腹腔镜肝脏切除术。除了肿瘤的大小与位置之外，病人肝脏的受损情况与肝硬化的程度，以及外科医师的经验，也是决定是不是适合腹腔镜手术的决定因素。

目前针对位於肝脏周边单颗的小肿瘤，腹腔镜肝脏局部切除术及肝左侧叶切除术已被认为是标准术式，但对於一些复杂度高的肝切除或左肝/右肝切除，虽然已经有越来越多文献发表手术的结果，但对这类困难的手术，仍然建议应该由经过适当训练而且有一定经验的外科医师来执行。

机械臂辅助手术系统比起传统的腹腔镜有很多优点，但结果是不是真的优於腹腔镜手术，仍需要更多的研究才能做出结论。