肥胖可能升为第一致癌因素

主答：胡涵婷医师 / 王丽民营养师 / 张杏莉专科护理师

记录 / 郑春鸿(文教暨公共事务部主任)

 

癌症治疗後体重增加复发率高

胡涵婷医师(血液与肿瘤内科)：很多人以为化学治疗造成恶心、呕吐这麽辛苦，病人一定是会日益消瘦，体重减轻。事实上，我看到的癌症病人尤其是乳癌病人，一路治疗下来都增重了。我常告诉他们不要「努力」太过度，不要太增胖，因为一些统计显示，癌症治疗後体重增加的病人，後来复发机率比较高。刚刚提到脂肪肝的问题，碳水化合物摄取太多，脂肪类的食物摄取太多，就会有负面的影响。
　　美国一个针对几千位已经诊断为乳癌病人的临床试验，一组病人是照她平常怎麽吃就怎麽吃；另一组病人定期接受营养师电话谘询，目标是把他每天脂肪摄取量减到6%以下，这是很严格低脂饮食。当时想法是因为脂肪里面有很多动物荷尔蒙，对荷尔蒙受体阳性的乳癌可能有负面的影响。
　　结论是有定期接受营养师谘询的这一组，他们乳癌复发率比另外一组减少了约20%-25%，这样的效果不亚於化疗的效果。更看那些详细的分析结果，这不是一种减重饮食，这组病人并没有明显的体重下降，只是把脂肪摄取量减少，可是就有这麽好的成效。
　　当初原来的想法是说，可能对贺尔蒙受体阳性的乳癌会特别有帮助，其实对贺尔蒙受体阴性的乳癌也有帮助，一样有帮助，这样的概念，後来在大肠直肠癌病人也看到同样的结论。

肥胖可能会超越抽菸成为第一致癌因素

　　病人都会问自己吃东西哪里不恰当才会导致癌症？很多癌症是跟我们饮食不当有关系，以大肠直肠来说，非洲国家很少有大肠直肠癌，因为他们几乎没有肉可以吃。动物性的食物吃得越多的国家，大肠直肠癌就越多，台湾的情况也是这样。二、三十年前，我们大肠直肠癌比现在少很多，就是饮食型态在最近几十年之内转变很厉害。
　　我记得小时候，逢年过节才会有大鱼大肉，平常三餐饮食跟现在比起来是清淡很多，所以这些都是很值得我们反省的事。我们都知道抽菸跟癌症有很大的关系，之前抽菸可能是第一号的致癌因素，肥胖在不久的未来，可能会超越抽菸成为第一的致癌因素。那也就是说饮食的问题是不容忽视的。

经营养评估之後给病人个人菜单

王丽民主任(营养室)：病人要做化疗之前会安排营养谘询，此时我们是想藉这机会初步给病人一些正确的饮食观念，感觉目前很多病人较缺乏基本的营养知识。因此除了导正病人的错误饮食观念外，我们会主动给病人一份属於他的个别化菜单。
　　这份菜单是根据每位病人肿瘤类别的不同、位置的不同、期别不同，以及治疗方式的不同来拟订的，每个人需要摄取的热量、营养成分是不同的，所以每一位病人拿到我们给的菜单是不太一样的。
　　经过营养评估之後给病人的菜单，是以均衡饮食为基础的菜单。告诉病人在这阶段，尤其要做化疗或CCRT的时候，热量基本必须比平常时多一点，热量的计算是由病人的基本热量需求，乘上病人的活动量，以及他的压力因子(stress)算出来的。
　　化疗期间，热量大概要比平时没有生病时多20%，大约200-300卡。如果病人原来吃1500卡，这时会增加到1700/1800卡，来补足治疗需要多一点的热量消耗。正常人体重每公斤需蛋白质一克，而癌症病人此时需要1.5公克，我们以这样的高热量与高蛋白质为基础，设计均衡的菜单，教导病人应如何摄取足够的食物。当然，我们也会看病人其他的需求，例如病人可能是口腔的疾病，没有办法咀嚼，菜单也会特别做质地上的调整。除此之外，营养师在第一次化疗营养卫教，也会提醒病人注意不管是任何食物皆须注意避免生食，一定要100℃煮熟，避免白血球过低引起感染，以及在化疗期间应禁止使用健康食品以避免与化学药物产生的交互作用。

营养不良的病人热量要求多一点

胡涵婷医师：请说明一位50几公斤体重的人，每公斤体重需要1.5克的蛋白质，这样换算，它大约是多大一块食肉？

王丽民主任：如果以病人一天需要1800卡的热量来说，一天大约要摄取米饭3碗、1杯低脂奶、6-7份的蛋、豆、鱼、肉类，1.5碗蔬菜、两份水果以及1.5汤匙的烹调用油。举例来说早餐一杯牛奶加一个山东馒头夹蛋，早点一杯豆浆。午餐及晚餐只要各选择猪、鱼、牛、羊、海鲜…等，2-3份约1个手掌心大小及厚度或4-5汤匙左右的肉类再搭配一碗饭即足够。
　　不过，这当然指的是原来体重正常的人，而如果是比较瘦的，或营养不良的病人，这时在热量上会给予多一点；原来比较胖的就不会给那麽多。我们是遵循这样的一个规则去指导病人。
　　但是在照顾病人当中会观察到有些病人为了使化疗治疗能够顺利，往往努力吃进很多的肉类，反而没有胃口再吃足够的饭(醣类)，醣类最主要的功能是提供身体所需的热量，当身体内的醣类充足，就可以让蛋白质尽职地去进行修补建造身体组织，醣类如不足，会将蛋白质的一部份作为能量来源消耗，而浪费价格较昂贵的蛋白质。所已对这些病人我会建议他们应该先吃足够的饭，再吃肉类，如此热量够了，蛋白质就能完全用来进行修补建造身体组织。

到底病人吃下去的食物种类是什麽？

胡涵婷医师：我们请张杏莉专科护理师谈一谈病人在化疗当中有了并发症，您最常听到病人问的营养相关问题有哪些？

张杏莉专科护理师：在饮食上比较有困难的是头颈癌病人，这群病人是比较特殊的，他们在做CCRT时，尤其在第二个周期到第三个周期之间，是处在口腔发炎的(mucositis)最严重的时期，因为口腔黏膜的改变，吃进去的食物太刺激了，想吃也吃不下，或吞咽时彷若刀割，让病人对吃东西产生畏惧；因此，这群病人比较需要个别性的营养卫教。
　　病人在化疗前门诊，经我们专科护理师评估病人口腔已经发炎、溃疡，我们会跟病人讨论是否要用软质或流质、甚至是管罐(安素)等食品来代替。也会做饮食卫教，例如煮过的麦片、马铃薯泥、蒸蛋等，软质食物及流质食物会比普通食物来得容易下咽。避免摄取刺激性食物如：酒、辛辣、油炸、过酸及含香料的食物，避免粗糙、太乾、太硬或过热的食物，不要抽菸。补充足够的营养，进食高蛋白食物。我们同时会跟病人讨论是否考虑插鼻胃管，因为营养非常重要，病人因营养不够、体重下降超过二公斤以上、有用的血球(ANC)低於1500以下等因素，化疗都有可能会被延期，这些在头颈癌的病人身上颇为常见。
　　另外，乳癌的病人，因期别的关系，常常会打到紫杉醇。新加坡有一篇报导，紫杉醇用於西方的病人，她们比较不会发生血球低下(neutropnea)的问题；反观我们东方人打紫杉醇时，血球低下的问题，其发生率较高。
　　而当此群乳癌的病人，因化疗造成血球低下时，往往会很沮丧，在化疗前门诊时，我们会请病人坐下来跟我们好好恳谈一番，了解一下她的饮食情况；很多病人会很「委屈」、「冤枉」地跟我们说：她已经吃很多，很努力了，为什麽血球还是不够？可是，到底她都吃那些种类的食物呢？营养均不均衡？还是比较偏向吃一些碳水化合物，如；稀饭、面类、包子馒头等；如此下来，体重增加了；她的肝功能往往因为不正确的饮食，造成脂肪肝，而导致肝功能上升；但相对地，应该要增多的血球却没有增加的！这是我们需要帮病人做正确饮食观来矫正错误的观念。
　　因此，无论是头颈癌、乳癌或其它癌症的病人，都是我们在高蛋白饮食上需要多关心的一群，一起跟病人看他们的饮食日志，讨论他们所摄取的油脂类、碳水化合物的食物是否较多，因为这些东西都没有高蛋白，并不会增加他们白血球的增长，反而危害到身体的健康。