放射治疗前，先看牙齿

访牙科胡创志医师

整理 / 记录：陈云英(本刊编辑)

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：在本院，通常癌症病人做放射治疗之前，例行要先去找牙科医师评估口腔及牙齿的健康状况，请问牙科医师主要观察哪些问题？

胡创志医师(牙科)：癌症病人做放射治疗之前来牙科门诊，我们主要看病人的口腔里面有没有蛀牙；是否有不正常生长的智齿需要先排除？因为这些问题倘若没有先排除掉的话，病人在放射治疗的几年以後，如果当初那颗不正常生长的智齿发生局部发炎，也就是所谓急性牙冠周围炎，病人嘴巴就会张不开了；加上病人经放射治疗後，口腔受到一定程度的破坏致使唾液腺减少，嘴巴就会变乾了，发生蛀牙的可能性就更提高。因为我们正常的唾液分泌是有助於口腔卫生清洁的作用，一旦唾液腺受损之後，口水分泌比较少，此时的口腔卫生就比较差。
　　智齿的牙冠周围炎，经常导致病人嘴巴不易张不开，勉强只能张开一点点，只能放一个手指上去，连每天的例行刷牙都办不到。这种状况就会变成恶性循环，使蛀牙越来越糟糕，也没有办法找牙科医师修补。
　　我常常看到这种病人，他们往往痛到晚上睡不着。当初我们也曾经建议病人拔牙，但病人觉得好好的牙齿，为什麽要事先拔掉呢？坚持不拔。就这样，等到放射线治疗後才发生牙冠周围炎，此时再来拔牙就比较困难，嘴巴张不开怎麽拔呢？所以对於即将接受放射治疗的癌症病人，我们必须要事先评估好牙齿的健康状况，能够保留的牙齿，我们一定留它，长得不好的智齿、蛀牙，该补的就要补、该拔的就得拔，该抽神经的就得抽神经，放射治疗前例行的口腔及牙齿的评估，是非常重要的。


真有一口气需要拔很多颗牙的必要吗？

郑春鸿主任：有一位鼻咽癌的病人，他原本在别的医院，做放射治疗之前，先去给牙医师评估，牙医师说，他必须得一口气拔掉七、八颗，他一听吓坏了，不是被他的癌症吓到，而是被拔牙齿吓到，请问评估的结果，真有一口气需要拔很多颗牙的必要吗？

胡创志医师：这种状况是有的，放射治疗的机器过去比较没那麽进步，放射线对於口腔的唾液腺影响较大；现在有新发明的机器，可以有精准的照野，因此对於唾液腺的影响就没这麽大，所以近年来病人在放疗之前没有很强烈的被要求拔牙。基本上，如果不是很严重的蛀牙，我们还是可以保留下来，除非这些智齿，它长得太离谱了，以及本身就有蛀牙，这些烂牙根通常都要拔掉。
　　更早以前，大概三十年前，我当学生的时候，鼻咽癌病人在做放疗之前，所有的金属假牙都要拔掉；现在则不大需要，因为时代进步，机器的改进，这方面的影响越来越少，我们能为病人保留的牙齿比以前多，能够补的小洞就把它补好了。可是如果病人的牙根实在太差了，已经产生溃疡、甚至流脓、流血，肿得太厉害了，那些腐败的残根通常都不该留。至於健康的牙桥，做成金属的牙桥，如果他牙根没有太差，而且它也蛮牢固的，我们通常都不主张把那个假牙拆掉。


放射肿瘤科医师积极与牙科合作

郑春鸿主任：因为放射治疗的进步，随之而影响到牙科医师为鼻咽及口腔癌病人做术前的牙齿评估。我们医院是一个癌症医院，牙科也是属於医疗的团队之一，牙科医师如何与放射肿瘤科医师密切地沟通？

胡创志医师：是的，在一般的牙科诊所里面，别的医院碰到要做放射治疗的病人，通常都说请他们去做牙科的专业评估；而我们医院是癌症中心，病人就更方便了，因为我们有自己的牙科，可以直接与本院的放射肿瘤科医师直接沟通。本院的放射肿瘤科医师非常的积极，跟我们牙科医师都能以病人的最大利益为出发互相沟通，放射治疗前的评估做得特别仔细，也会寻求牙科医师为病人做口腔卫教。我满常碰到一些癌症病人，他在还没发病以前从来不看牙齿的，这类病人的口腔卫教就需要做得比较彻底一点，如此才能让病人在放射治疗的过程中保持口腔卫生，这点是满重要的。


放疗前坚持不拔牙会吃苦头

郑春鸿主任：您和放射肿瘤科医师接触最多，在和他们讨论过程当中，有没有印象比较深刻的例子和讨论？

胡创志医师：在前一阵子，一位中年的太太，她在放疗之前来做牙齿评估。她的智齿因为它长得歪歪扭扭的不是很好，我觉得应该要拔，而且她已经有一点不太舒服的症状，但是她很排斥拔牙坚持不拔，我们就一再说服她，让他能够接受我们的诊断，四个智齿要在放射治疗前十天拔除，最後她还是坚持不要拔，我们就没有再给他压力，只能告诉他说如果你坚持不拔牙的话，口腔卫生要比一般的病人做得更努力，她说好。
　　经过一番的口腔卫生教育以後，放射线治疗就开始着手做了。可是经过一个多月以後，他的嘴巴里面的口腔卫生开始有问题，嘴巴张不开，就是发生前述我提到的牙冠周围炎，嘴巴大概只能张开一公分左右，每个晚上都痛得睡不着，要吃安眠药。这样一个月下来瘦掉了好几公斤，每隔一天就至放肿科回诊，对於这个状况实在也没有办法做积极的治疗，就只能为她开一点止痛药，安慰她说应该会慢慢好。
　　经放肿科同事与我联系，我了解状况之後，请这位病人再到牙科来。那个时候她已经着手做放射治疗，此时就不大适合拔牙。嘴巴张不开以後，他犯了牙冠周围炎，牙龈肿得太厉害了，有流脓、流血。那时候，我先做局部清疮，从原先是咬的很紧的牙冠咬合面，给它切短以後，两个对咬牙几乎是碰不到，这样子让它有一个休息的机会。牙齿虽然没有拔，可是它碰不到，因为整个咬合面，我给它削了大概三分之二，所以两个牙齿碰不到以後，它没有受很大压力，配合局部清疮，这样子经过了一次、两次、三次，再回来治疗以後，局部的发炎慢慢退掉了，接着嘴巴慢慢可以张开了。
　　这个例子告诉我们放射治疗前，事先沟通的重要，病人如果能够事先接受专业的意见，接受牙科建议做事先的拔牙，就可以避免不好的状况发生。放射治疗前看牙医，在技术上是一个治疗的国际标准，放射治疗每隔一段时间就要看牙医，这也是国际标准。


头颈部放射治疗过的病人不建议植牙

郑春鸿主任：癌症病人做放射治疗只有一段短短的时间，牙齿却是要用一辈子的，他因治疗而被拔掉了牙当然是很不方便。牙科在做评估的时候，会不会考虑说，让他以後在复健的时候比较容易一点？

胡创志医师：是的，我们的原则是拔该拔的牙齿要拔，对於没有什麽好期待的牙齿，我们就不要犹豫的给它拔除；但我们也会保留可以有希望挽回的牙齿，以便日後的重建工作。如果病人全部牙齿都不存在了，活动假牙是一个比较可行的方法之一。但凡是经过放射治疗处理过头颈部的病人，一般不赞成做人工植牙，这个观念我是认同的，因为这种病人他的齿小骨比较疏松，做植牙的话种下去的人工牙根可能没有很牢靠，久而久之，它的齿小骨流失以外，做下去的人工牙根会失败的可能性很高。所以说大部分的牙科医生认为只要头颈部做过放射治疗的人，齿小骨都不大适合做人工牙根。


全口活动假牙咬合量只有1/3

郑春鸿主任：活动假牙好不好用呢？

胡创志医师：部分的活动假牙咬合功能，只有正常健康牙齿咬合量的一半不到，它的效果是有限的；全口活动假牙的话，它剩下来的咬合功能只有正常健康牙齿的三分之一不到，虽然说功能有限，但也不失为可行的方法之一，因为能够选择的项目已经不是很多了。


老人家做假牙比较容易移位

郑春鸿主任：有人装上假牙经常觉得很痛，而且整个脸都变了，我们医院有很多年纪比较大的病人，请问装假牙成效如何跟年纪大有关吗？

胡创志医师：有的，因为年纪大的病人他的齿小骨会疏松掉，长期拔牙空空的齿小骨它会随着时间的增加，齿小骨的厚度、高度会慢慢、慢慢缩减，再加上年龄大的人，他们肌肉跟皮肤的弹性比较松垮，它能够固持在口腔里面活动假牙的力量就比较会降低。
　　所以说老年人的齿小骨，如果放全口假牙，完全没有铁钩的真牙黏结的全口假牙，他的固持是比较差的，不容易正常咬合，比较容易移位。至於有些年轻人，年龄虽在四十岁以下，但小时候对牙齿的保养不好，大部分牙齿掉光的也有，可是他的齿小骨很高，他如果是需要做部分的假牙，还是全口假牙，它固持的力量，还是比老人家来的好，所以装假牙的成效跟年龄是有绝对有关系的。有一位病人，他年轻的时候喜欢打Boxing(拳击)，把真的牙齿都打光光了，加上他很喜欢吃甜食，不注重口腔卫生，大概四十出头牙齿就掉光光了，上下的咬合都是用活动假牙，这种病人比较好做，虽然同样是全口假牙，老年人跟年轻的还是有差别。


老年癌症病人牙齿复健的建议

郑春鸿主任：对於老年的癌症病人在牙齿的复健上，您通常有哪些比较特别的建议？

胡创志医师：如果病人单纯做假牙，只要他的口腔没有牙冠很紧闭，通常都不是太难做；如果是开过刀，做一个大规模手术，颚骨定位子，用其他的小腿骨、肋骨来补下巴，这些病人的预後比较差。
　　他能够做一般传统的活动假牙，但假牙的位置容易偏，比较不容易正常的咬合，这样子的病人，他可能需要特别的处理，这方面在牙医方面它有一个特别的分支，是专门做手术後口腔重建的，尤其专门做癌症方面的口腔重建。台湾要找这方面专家，我所知大概不到十位医师，因为它实在满困难的。


本院牙科不是单打独斗的

郑春鸿主任：本院专收癌症的病人，外院的病人也可以来看我们牙医？

胡创志医师：本院的牙科主要是为服务我们的癌症病人，但也欢迎其他一般的牙医不愿意做的病人，比方说有全身性疾病的病人，到我们医院来做牙科评估、做治疗，当然包括是拔牙的部分，我们很愿意协助，因为我们本院有一般内科、外科的医师一起帮忙，不单只是我一个人在单打独斗，其他地区性牙科诊所的医生也常有疑难病例转诊给我们，我们都会尽力帮忙，让病人享受最好的医疗照顾跟服务，本院的牙科不只是局限是癌症病人我们才收，我希望一般牙医不愿意收的病人，也是很欢迎过来让我们处理，我们不会拒绝。