放射诊断和放射治疗安全吗？

文 / 罗业基 (医学物理专家)

　　受到3年前日本福岛核能电厂的意外影响，台湾民众对核能的安全产生焦虑，虽然核弹，核能, 和医疗辐射安全属於完全不同的类型，由於同样是使用辐射线，有些人可能也会对放射诊断（X-光，核子医学）和放射治疗产生疑问。本文希望用一般民众能了解的文字和已知的事实来讨论医疗辐射的安全。在本文中辐射和放射是相同互用的。

辐射线会引起癌症的三个结论

　　放射线的来源有两种：第一类是需要用电力加速让电子，质子产生X-光，质子束。X-光检查和体外放射治疗都属於这一类，有开电才有放射线。第二类是使用放射元素放入体内的核医扫瞄和近接放射治疗。放射线要等从体内拿出或自然衰减才会消失。这二类辐射效应是相同的。辐射的伤害也分为二类：在低剂量时引起癌症；以及在高剂量时对身体组织的伤害。
　　辐射线会引起癌症最可靠的数据来对日本原子弹爆炸後的科学研究，因为众多人数和长时间的统计。经过60多年来对原子弹20万存活者的追踪，得到以下3个重要结果：
（1）放射线引起的癌症从5年开始出现直到终生，而且癌症增加率和辐射剂量成线型正比；
（2）放射线对小孩子致癌的危险是成人的2-10倍；
（3）但是这些小孩的下一代，得到癌症和身体不正常的统计，和没接受辐射线的父母所生的小孩是向同的。换句话说，放射线不会产生遗传效应。详细的结果如下：
　　原子弹爆炸五年後，白血病（血癌）开始增加，7-10 年後，非血液的癌也开始出现。在辐射剂量10-250 rem (rem：辐射单位，1 rem=10mSv, mSv: 毫西弗也是辐射单位)，死於癌症的机会是每多接受1rem，一生中会增加0.05% 到0.1%的机会因辐射线引起的癌而死亡；剂量多一倍，得癌症机会也多一倍。在10 rem 以下，因为癌发生率太小，而没有可靠的数据；在大於250 rem，癌症不再随剂量增加。

放射线剂量是「一生累积的」

　　放射线会引起癌症的可能解释为：细胞的DNA被放射线破坏产生无法修复的异常，多年後得到开始不断复制的讯号开始成长，就成为癌。在小於10rem时，细胞的修补能力强，引用辐射引起癌的线性关系外插到小於10 rem 的低剂量区，可能会高估了低辐射的危险性，但以辐射安全来说，高估比低估好。在遭受大剂量时，细胞被杀死不能复制，致癌的机会於是也不会再增加，所以在大於200-400 rem时，「细胞组织的伤害」比「致癌」的危险性更为重要。
　　根据统计，每4个男人或每5个女人在一生中会死於癌症，也就是说有人一生中有20-25%的可能会死於癌症，加上接受到1rem，死於癌症的机会就变为20.05-25.10%，10 rem 增加到20.5% 到26.0%。
　　一般人在一生中很难有可能会接受到10 rem，而多增加0.5-1% 的致命机会，所以在医疗上正确使用放射线的好处远远大於其带来的危险。所需要注意的，现在接受的模式为：无论剂量多低，都有致癌的危险性，只是低剂量的危险较低（0.05-0。1% /每1 rem），另外剂量是「一生累积的」，所以危险性也是累积的。做检查前，应先评估检查的利益和所带来的危险。

机器老旧、操作不当、做不必要的检查

　　一般来说，每次检查的放射剂量为：每张X-光胸部:0.01 rem，头:0.02 rem，腹部:0.05 rem，电脑断层每次:0.6-1 rem，正子检查每次: 1.2rem。为了诊断和治疗，应该接受合理的放射线，但是要避免没必要的剂量。
　　比如：因为机器老旧造成影像不清楚，必须用较强的放射才看能看清楚，机器没有校正到最佳状况，人员经验不足必须照射多次才得到结果，照射没必要的身体部位，以及过多或没有必要的检查都会增加得到癌症的机会。
　　因为诊断用的放射线剂量通常很小，除了使用错误，不会造成身体伤害。不过在造影检查（X-光连续开着一段时间，以观察心脏血流等），如果照射太久，皮肤会变红，脱皮，如果检查更久皮肤可能会溃烂，这些都有发生过。
　　此外对机器不熟悉也会造成伤害，例如4年前美国加州一家着名的医院的人员和厂商工程师由於对新的电脑断层不正确的设定，造成2百多个病人接受到8倍应有的剂量。一些病人头发秃了一圈，所有这2百多人，一生中得到癌症的机会可能会增加1%。经过调查，发现还有其它医院剂量也过高，这个事件，引起广泛的讨论和立法来限制规范造影检查和电脑断层的使用。

小孩和年轻病人应慎用高能量机器

　　放射治疗使用几千倍电脑断层的剂量，放射治疗的原则是保护正常组织下，给肿瘤最大的剂量，放射治疗引起的血液癌在5到10年到顶峰，然後出现机会变小；大部分的非血液肿瘤（乳，甲状腺，膀胱，肺癌）从10年後开始出现。
　　从追踪10-20年治愈者的统计，虽然给了几千剂量，放射治疗仅增加了0.5%到2.5% 的癌症机会，而且其中大部分的增加是未成年患者。这结果和日本原子弹结果相似。当然这个低的致癌率和大部分的癌病人为大於50-60嵗，和一部分的病人在癌发生前就离去有关。
　　目前癌症治疗5 年和10年的平均存活率约为70%和50%，放射和化学治疗引起的癌的负面，绝对不能影响到要不要接受治疗的必要考量。但是对治疗未成年的病人，照射剂量和面积不应太大，正常组织也要避免照射。同样的，对小於40嵗年轻乳癌病人，应要尽力减少正常乳房的剂量，以减少以後引起得的乳癌机会。此外，高能量的机器会产生中子，在相同剂量下，中子致癌的机会为光子的10倍。因此，小孩和年轻病人应谨慎使用高能量机器。

机器的误用和设定影响安全

　　放射治疗是精细的科学和医学组合，发生医疗错误的机会和其他的癌症治疗方法相比是最低的，可是错误还是会发生。造成放射治疗所发生错误原因，几乎都是可以避免的人为因素。其中又以使用者不了解机器的使用和设定影响最大。
　　例如10年前美国佛罗里达州1家着名的癌症中心，由於使用不正确的计算公式摆在电脑治疗计划中，所有77位诺力刀病人多接受了50%的剂量，这错误直到第2年才被其他机构的人员检查中发现。同时期，密苏米州一家医院使用不适合的测量仪器量剂量，再把数据摆入电脑中，造成76位诺力刀病人多了50%剂量，同样原因，在法国因为错误多给了145位病人50%剂量。也是在法国，因为不明白一新技术的使用和训练，造成23个病人多了20%的剂量。以上的错误都造成一些病人死於过高的剂量。
　　更久前，英国换装新机器时，没了解和旧机器的不同，1千多位病人少给了30%大剂量，造成将近5百人治疗失败。由已知的报告显示，超过90%的错误发生原因在於：不合格的使用者，不了解机器，又没实施适当的验证，在过度自信心和无知下，造成无法弥补的後果。无一例外的，这些错误都是存在多时後，才被另外的专家发现出错误。

有效制度、流程与验证避免伤害

　　因为放射线对肿瘤和正常细胞的伤害敏感度相同，放射治疗必须使用精密的仪器和技术，认定肿瘤治疗范围，经过精密电脑模拟计算，把剂量集中在肿瘤部位而尽力减少正常组织的剂量，加上利用在2次治疗期间，正常细胞对放射线修补能力好於肿瘤细胞的差别，实施分次治疗来达到治疗的目的。
　　虽然如此，放射治疗不可避免的还是会带来一些不舒服的症状，这些症状是预期需要要付出的并发症，要不然剂量可能不够杀死每一个肿瘤细胞而以後再复发，就更不好治疗了。然而在高品质，高标准有制度的医疗下，这些症状大部分是可接受暂时性的的不适，这和医疗错误产生的伤害完全不同。医疗错误是可避免的，而且造成的伤害多是永久性的。
　　虽然机率很小，放射线会致癌和伤害身体是事实。对一些疾病，放射线检查和治疗有其绝对的必要性。问题：放射诊断和放射治疗安全吗？在足够合格医师，医学物理师，放射技师使用适当的机器，充分交流训练，加上严格的品管校正下，发生癌症和伤害身体的可能性会最小。如此，放射诊断和放射治疗是安全的方式。相反的，如果使用不当，不了解每一机器和步骤，缺乏有效制度和流程，没实施验证，仓促的治疗，发生人体伤害或癌症复发的机会也会增大。