道德可以「教」吗？

美国国家卫生署(NIH) Fogarty 科研伦理训练学程暨台湾科研伦理训练学程－发韧会议侧记

文 / 胡涵婷医师 (血液与肿瘤内科)

　　一个我很喜欢的美国幽默剧场（comedian show）Colbert Report，最近讥讽美国海军部（US Navy）投入大笔研究经费要尝试「教」机器人「道德课」(morality lessons)；以设计流程（algorithm）及电脑运作机制来「允许」机器人基於道德考量（moral reasoning）否决先前设定的计画。美国海军发布的新闻举用一个例子：野战医疗机器人面对一个腿骨骨折的士兵，固定伤腿可能救命；机器人能否无视於固定骨折所致的剧痛，以救命为第一道德要务执行任务呢？
　　这个例子并不是很恰当；因为无疑地，即使这个士兵因骨折固定术痛昏了，绝大多数人还是会为了救他的命而坚持下去。Colbert讥讽地说，道德是有数学公式的（也就是说，是可以教的）：别人的痛苦x自己帮忙的意愿÷事件的发生地（Colbert 嘲讽地说，若是发生在非洲的事？暗喻帮忙的意愿可能就不高了）。
　　在现实的医疗情境里，许多比上述例子更十倍、百倍煎熬医护人员道德良知的例子比比皆是。比方说，一个超过五、六十岁的骨髓造血功能不良的病人，该不该冒着那近三成的移植死亡率，及另外三成的严重移植并发症，给他做异体干细胞移植呢？而不移植却是肯定的只有数年的存活期。
　　医学伦理（ethics）是没有公式的，也很难「教」，但却是挽救日益恶化的医病关系的重要途径，甚至是唯一的途径。我很高兴回到台湾的第一个学习机会是参加这个讨论医学伦理的国际会议。也深深觉得与同事们共同思考，共同勉励这个议题的重要性。

黄达夫：医学伦理是自我造就、自我发现的「科学」

　　黄院长在会议的引言描述「伦理」(ethics)。他引用苏格兰哲学家Alasdair McIntyre对伦理的说法：人的原样（man as he happens to be）与人所能成就的（man as he could be）是有基本上的差异的。伦理是一种科学，一个付与我们思索从原样转进至成就的科学。从结合各种美德，回避弊病，可以引导我们发挥潜能，行动，而实现（realize）真性情，达成人生最终成就的目标（man as he could be）。
　　我想黄院长所要阐述的是，医学伦理不是为了利他而对自己的捆绑约束，反而是利己，自我造就，自我发现的「科学」。
　　院长也提出从遵循良规做起。虽然任何所谓的道德标准，都可能因时因地而需要受到质疑，或做变更的；但唯有先建立了基本规范，在遇到特殊或不寻常的状况，我们才能有能力思辩应对。

Dr. Harvey Fineberg：今天医疗专业的重大弊病之一是各做各的

　　Dr. Harvey Fineberg是美国Institute of Medicine ( IOM )的主席。虽然他的演讲题目是「全球健康专业教育革新论谈」，他介绍了IOM这个非官方、非牟利的学术研究组织。IOM的学术贡献主要是在困难的医疗课题，营养建议，妇幼健康，医疗政策，甚至全球的卫生保健等等。他们的研究结论是完全不收费地公布在网站上供人参阅，也供政府及立法委员制定国家政策的指南和参考。因其无党无派，中立客观的见解，IOM始终享有清誉及信赖。
　　Dr. Fineberg接着很广泛的，但语重心长地点出今天医疗专业（medical profession）的重大弊病之一；那就是各做各的，缺乏沟通与合作。与会同仁想必对Dr. Fineberg的一张两个幼童在玩积木的幻灯片印象深刻。今天的医护团队成员经常是像这两个玩积木的小孩，各玩各的，而不是在合作共筑城堡。在分科日益精细的今日医疗架构之下，花点心思去了解我们的同事在做些什麽，经常互相沟通；无疑的，是大家都需要时时铭记的课题。

Dr. Howard Bauchner：提高医疗期刊的可读性

　　Dr. Bauchner是目前美国医学会期刊（Journal of American Medical Association, JAMA）的主编。他介绍了JAMA 近几年来编辑上的重大转型，以及赶在时代前端地做多元化的网站资讯。JAMA是所有美国医师都会定期接获的刊物。JAMA以往的编排呆板，不太能引人注目；加上众多竞争的高品质医学期刊，JAMA并不是高阅读率的杂志。Dr. Bauchner将一个过去几乎有点死气沉沉的刊物，变得活泼生动。我想这样的转变，大大地提升了JAMA的阅读率，投稿率，因此，文章的水准也愈来愈高，是很好的良性循环。他们的定期电子邮件，我也总是会好奇打开来看；不像一些垃圾邮件，没打开就丢弃了。
　　Dr. Bauchner除了介绍JAMA的创新编辑做法之外，也解答了怎样的文章才会受到编辑青睐及刊登的可能性。

Dr. Mildred Cho：公民科学展现新面貌

　　Dr. Cho 是美国史丹佛大学的医学伦理教授。她的演讲专题是二十一世纪不断推陈出新的生物医学研究所衍生的，过去未有的种种伦理难题。特别是因为网路资讯的普遍性及公开性，对於保护病人的身分及病历资料增加了许多可能的漏洞，也就是做研究时设定用来保护病人隐私的密码（de-identify），不论再怎麽周到的设计，还是有可能被解码（re-identify）。
　　Dr. Cho 也谈到一个因着电脑网路（internet）所产生的一种新研究模式，称为公民科学（citizen science）。公民科学的历史沿革可以推朔至1980s年代，也就是说科学研究不再是局限於一群受过严谨专业训练的科学家的闭门作业，有兴趣的业余士民也可以参与科学研究，例如业余天文观察者帮忙记录星象变化，赏鸟人士帮忙侯鸟统计。因为电脑网路沟通的便利，今天的公民科学有了新面貌；一些有待分析的资料，可能公布在电脑网站上，任何市井小民，只要有能力，有兴趣，都有可能参与研究，甚至发表结果。这种完全跳出传统研究方法规范的模式，有可能产生智慧财产所有权，及其他目前还很难料想的种种问题。

Dr. Jason Wang：亚洲医学教育合作组织训练科研伦理

　　Dr. Wang在会议的最後介绍了亚洲医学教育合作组织的科研伦理（research ethics）训练计画，现阶段目标，及未来努力的方向。接着由来自泰国，印尼，越南及台湾所甄选的研究学者报告他们计画的研究专题，并接受与会人士的发问及建议。整个会议很成功、圆满的落幕。
　　虽然这个会议的主题是科研伦理（research ethics），无疑的，伦理的适用性不只限於科学研究，而是医护人员时时刻刻所需要呼吸的空气，是维系医病关系的生命线。伦理没有公式，也很难教，但是能耳濡目染地培养，每个人都能做师表榜样，每个人也都能做好学生。以此与和信的同仁共勉！