达文西与消化系癌

一般外科林忠苇医师说清楚讲明白

文 / 郑春鸿 (文教部主任)
摄影 / 朱玉芬

肝胆胰微创手术已成常规

　　肝胆胰疾病的手术在腹腔手术中是比较复杂且困难的手术。肝脏是人体腹腔最大的器官，构造非常复杂，包括很多血管、胆管甚至主要的大静脉，所以一般认为肝脏切除手术是比较困难的手术。传统开腹式手术需要很大的伤口，大约25-30公分，甚至有时候需要两侧肋下横向切开腹部的肌肉。以前我们会向病人开玩笑，要在肚子上开一个「宾士商标」伤口，要把肚子整个打开，才有办法做手术。这样的伤口术後恢复时间非常长，以前传统的肝脏切除，一般需要2个礼拜的住院时间，甚至术後可能还需要住加护病房，胰脏手术也是一样。
　　肝、胆、胰脏手术，在近20年来，因腹腔镜即所谓的微创手术有很大的进展，因为新的手术器械及新的手术技术的发展，现在肝胆胰手术以微创手术方式进行，已经慢慢开始成为常规手术。尤其我们和信医院从2008年开始做到现在，发展得很谨慎，成绩也很好，以目前来讲我们的成绩在国内居於领先，在国际上本院的成绩也不逊於欧美一流的医学中心。

微创肝胆胰手术只需住院三天

　　微创手术跟传统手术最大差别，第一个是伤口差别非常大，以肝胆胰手术来说，我刚说传统术式必须在肚子上开25-30公分的伤口，而且是一个横向的切口，我们如果是做纵向切口，事实上是沿着肚子原来纹理切开，缝合起来恢复较快，病人伤口疼痛较低；而横向切口要把肚子肌肉做横向劈开，肚子有四层肌肉都要劈开，劈开再缝合，恢复时间很长，术後疼痛会很厉害。这个手术进展到微创手术之後，伤口马上从30公分减到只剩几个1公分的小洞，这是二者最大的差别。
　　从传统开腹式肝胆胰手术，手术完需要两周以上的住院时间，病人术後疼痛相当厉害，我们甚至需要打脊髓外的特殊止痛或是一些自费止痛药，一直进展到现在只需要几个1公分的小伤口，病人开完刀，只要手术当中或手术之後没有出现不预期的并发症，一般只需住院三天，礼拜一进来住院，礼拜二手术，礼拜三礼拜四观察，礼拜五就出院。

和信医院做过150例微创肝脏切除

　　肝脏手术本身很困难，腹腔镜肝脏切除手术更需要特殊的手术技术及特殊的手术器械，以及需要很长一段时间的学习与经验的累积。从2008年到现在，我们已经完成超过150例的肝脏切除，这样的数量与成绩在世界排前20名，目前几乎所有传统手术可以做的，我们现在腹腔镜手术都能做。
　　一开始，我们只能做比较小的或是比较周边的肿瘤切除这类比较简单的手术，一些比较困难的比如说左肝或右肝切除，或是右边横膈下比较困难的位置，技术上没有办法用腹腔镜做，但以现在来说，几乎所有的肝脏切除手术我们都已经能以微创手术方式完成。
　　我去年一整年在法国两个非常有名的肝脏手术中心，作主治医师後的训练，现在回来後，我们几乎九成以上的肝脏手术都是使用腹腔镜执行，目前的成绩相当不错。

大肠直肠癌合并肝脏转移上下一次微创

　　肝脏手术主要有两大类的病人，第一类是肝癌，是亚洲地区尤其是台湾的国病；第二类是大肠直肠癌合并肝脏转移。若病人有大肠直肠癌合并肝脏转移，其中大肠手术相对比肝脏简单，大肠癌手术可以用腹腔镜做，肝脏部分会有困难，比如说肿瘤比较大或是肿瘤在比较困难位置，或是有多颗肿瘤，这种就很难用腹腔镜处理。因为要同时处理肝脏及大肠的肿瘤，肝脏在腹部右上方，大肠直肠在下腹部，要开一条很大的伤口，像开一条高速公路，从腹部上面开到下面，即使病人做两阶段手术，比如说有时会让病人先处理肝脏肿瘤再处理大肠直肠肿瘤，或是先处理大肠肿瘤再开肝脏肿瘤，不管哪一个先做，肝脏的部分没有办法用微创，即使大肠手术作的再微创，病人还是要有一个大伤口。
　　现在，和信医院几乎上下两个手术都可以用腹腔镜做，上下同时做微创，一次手术就把大肠直肠肿瘤及肝脏肿瘤切除。
　　但如果肝脏手术比较复杂，需要的手术时间较长，我们会分阶段来做，在大肠直肠癌合并肝脏转移时候，我们会先处理肝脏。如果肝脏微创手术顺利，时间没有花费太长，病人状况好，就会继续做大肠直肠手术，但是如果肝脏部分比较复杂，手术时间比较长，甚至出血量比较多，手术後我们会暂时让病人休息，以微创肝脏手术来说，病人只需术後两三天休息就可以出院，出院之後一周，就可以来安排做第二阶段的大肠直肠手术，两个部份都用微创手术，病人恢复会比较快，比以前好很多，这是目前本院肝脏微创切除手术这几年的进展。

和信医院首创20例肝胆外科成功训练

　　要成为一个成熟的肝胆外科医师，除了基本的外科专科医师五年训练之外，肝胆外科训练至少还需要二到三年，再加上微创手术训练，研究指出，至少需要六十例以上的经验，在肝脏中心这至少要两到三年，一般小医院一年做三个，永远达不到六十例的学习。这几年手术技术越来越好，经验互相交流，我们有比较多个管道学习，再加上经验累积，及新的手术器械，我们把和信医院的150个病人资料分析，发现我们自己的学习曲线只要22个就已经达到稳定，很明显的是采用新的手术方式及正确的学习，加上应用新的手术器械，可以把学习速度加快。我们发表的论文已经被刊登在国际期刊上，并会列在2016年的新的教科书上告诉大家，应用新的方式之後，只要正确学习，只要22例就可以达到稳定阶段，这是我们和信医院的的创新与研究。

达文西手术精准度高

　　现在，我先跟大家介绍达文西与传统腹腔镜手术最大的差异。达文西基本上也是一种微创手术，使用一些特殊的器械，从肚子上一些小伤口来进入腹腔进行手术。二者最大的差别：第一个是腹腔镜手术的器械是直的，几乎没有办法转弯，即使能转弯的器械，你也难控制它的转弯，就像你拿着两个长筷子，有些角度是做不到的，尤其上腹部有肋骨、有横隔档住，用手去操作这37公分的长器械，就如你用长筷子去夹东西，是没有那麽的灵活；而达文西器械就如同人的手腕与手指一样，器械前端是可以任意方向旋转，这是第一个最大的差别。第二个差异是，达文西系统将手术医师的动作经过电脑传递到手术器械，手术器械是由机械臂操作，手术还是由医师在操作端这边来操作，用机械臂去操控腹腔内的器械，精准度是比传统腹腔镜器械来得高。

胆管胰管的吻合达文西手术更灵活

　　达文西手术比传统手术多几个好处。第一、达文西手术器械的灵活度，可以在腹腔内执行一些比较复杂、比较困难，或靠近血管部位的组织剥离，尤其是缝合的部分，达文西系统的精准度及灵活度在腹腔内进行缝合是相对比腹腔镜手术容易，手术器械的角度可以让你执行一些比较困难、比较复杂的剥离。第二、达文西器械再加上机械手臂的转弯後，它几乎可以达到每个角度，比如肝脏的右上叶，它就躲在右边的肋骨後面，所以直的器械是没有办法达到这样的角度，这时达文西系统就是个优势。第三、吻合，比如肠胃道的手术，不管是切掉肠子、切掉胃、切掉十二指肠或胰脏手术後要做胆管或胰管的吻合，就如刚刚提到的缝合，如果传统手术由外科医师缝合时其灵活度是很重要的，直的腹腔镜器械在缝合时就没有那麽精准、漂亮，而且非常耗时，使用达文西系统在做手术缝合时，更有它的优势。

达文西手术学习比腹腔镜手术容易

　　学习曲线的部分，达文西系统也占优势。研究显示，因为达文西器械的灵活度增加，所以在学习困难度上比腹腔镜手术来得容易。训练一个外科医师进入微创手术或训练住院医师成一个微创手术的医师，事实上在学习的过程是相当辛苦的，而经由达文西平台，其操作的灵活度及操作的方式使得微创手术的学习更容易。
　　但传统手术的训练仍是基本功，原本的外科训练还是要具备，但进入微创的领域後，学习的进度会变快，所以也许将来下一代的外科医师，他们在学习微创手术的部分，会比我们这个世代来得更加容易，更比以前老师们在没有人知道怎麽做，也没有好的器械的情况下，当初可能要执行六 七十例才有办法行常规的手术，到我们这一代已经可以减为二十几例就可以达到成熟的微创手术，到下一代经机器手臂的平台，可能更容易训练出新的微创手术外科医师。

胰管、总胆管、胃及肠的吻合，达文西占优势

　　以肝脏手术来说，主要是一些困难的位置，比如右肝上面，比较靠近横膈或肋骨下的位置，第二个是靠近血管的肿瘤，这种手术在腹腔镜下是不容易做的，尤其遇到出血的时候，更是很难去控制，你必须去缝合血管，这在腹腔镜底下是不容易操作的，但如果是在机械臂系统下，可以用非常细小的线去做精准的缝合，这在肝脏手术是有很大的好处；再比如一些复杂的手术，如整个右肝或左肝切除，甚至包括是血管的切除，这些都是达文西优於腹腔镜手术的地方。
　　在胰脏手术的部分，机械臂系统更是占优势，腹腔内上消化道几乎是最复杂的手术，叫做胰头十二指肠胆管切除，是针对长在总胆管下端或胰脏头部的肿瘤，除了切除外还包括复杂的组织剥离与缝合，总胆管平均直径约在一公分以下，胰脏管更细，除了要做胰管、总胆管的吻合，还有胃及肠的吻合，这些在腹腔镜下执行是相当复杂及耗时的事情，而且做出来的品质往往比不上传统的手术。所以在从传统的手术进展到腹腔镜手术时，在胰脏的部分常常还是要开一个六到八公分的伤口，经由这个伤口去做後续复杂的吻合步骤，但这样腹部还是会有一个六到八公分的伤口，病人事实上并没有完全享受到微创手术带来的好处。
　　而达文西系统的优势就是在这里，经由机械臂的操作，在缝合上变得容易操作，而且可以做到等同於传统手术的品质及速度，所以这类的病人在机械手臂的辅助下就可以享受到微创手术带来的好处。

达文西手术可以清除更多的淋巴结

　　至於胃癌的手术，包括部份的胃切除，胃大概要切除三分之二；还有所谓的全胃切除，如果肿瘤是长在靠在食道端，必须要做所谓的全胃切除。
　　除了把胃的肿瘤切掉之外，所有的癌症手术都一样，最重要的是淋巴结的清除，胃癌的淋巴结清除也比较困难，胃的淋巴结主要分布在一些很重要的大血管的旁边，比如说左胃动脉，肝动脉，脾动脉等等，包括胰脏上方的淋巴结，都是在大血管的周围。
　　传统上，胃癌手术除了要把胃切掉之外，淋巴结的清除一定是重点之一，而且淋巴结清得好不好，乾不乾净也直接影响到手术的预後。所以在从传统手术进展到腹腔镜手术的时候，第一个最大的差别就是淋巴结的清除，当然现在己经有新的手术方法及手术器械可以克服这个部份。
　　我们从研究上面看来，微创手术跟传统手术在淋巴结的清除的品质跟淋巴结清除的数目，基本已经可以达到没有太大的差异，当然要强调这是要经过适当的训练的医师主刀之下。达文西机械臂也是一样，经过机械臂的手术，它跟缝合一样，有一个多角度很精细去操作的时候，在血管周边辅助淋巴结剥离的时候，更安全，速度可能会更快一点，淋巴结清除的会更彻底。
　　所以在早期的研究看起来，第一个最大的差别就是达文西手术在淋巴结的清除的品质跟数目上面优於传统的腹腔镜，当然这个比较上有点不太公平，因为除非是同一个外科医师他执行腹腔镜手术，也执行了达文西手术，才可以很正式的跟病人说我用达文西手术可以清到更多的淋巴结。
　　再来，胃癌手术，不管怎麽切，比如我切掉一部份，切掉一半，切掉三分之二，甚至把它全胃切掉，接下来就是所谓的吻合的部份，可能是肠子去接胃，可能是胃去接十二指肠，可能是肠子去接食道，这些吻合的问题又一样，在腹腔镜下去做这些肠胃道吻合比较不容易，当然，肠胃道的吻合有所谓的自动缝合钉，所以我们事实上腹腔镜的手术有一些缝合钉的帮助，还是可以做到很好的肠胃道的吻合，但是达文西机械臂手术缝合的速度跟品质，它很明显优於传统的腹腔镜手术，所以在胃癌的部份会是另外一个适合的选择。

哪些病人不适合做达文西手术？

　　只要病人能够接受微创手术，基本上他都适合做达文西手术，如果这个病人不适合做微创手术，事实上，他也不适合做达文西手术。当然有一些例外，比如说我们要做胰十二指肠胆管切除的时候，因为腹腔镜手术下很难做精细的吻合，所以这样子的病人以前我们不会提供他做微创手术，但是现在有了达文西机械臂系统，这一部分病人就可以接受微创手术。
　　基本上只要病人适合做微创手术，他就适合做达文西手术，甚至可能在达文西的手术品质上，会优於传统的腹腔镜手术。当然，这需要时间与经验的累积，但将来慢慢就会看出这个机械臂手术的优势。

达文西血管切除重建缝合做得好

　　以国内目前的现况来讲，肝脏移植都是以活体捐肝为主，捐赠的亲友身上常会留下一个非常大的伤口。现在，我们在捐赠者身上取出左肝或是右肝，取出这个要捐赠的肝，这个手术已经可以用微创手术，甚至用达文西手术来执行，肝脏手术事实上进展是非常的大。连活体捐赠肝脏都能够用微创手术来做，基本上大概没有什麽不能做的。
　　那麽是不是仍然有不适合做微创手术的？比如说肿瘤靠近血管，手术时必须要把血管切掉再做重建，这个血管切除重建这个在腹腔镜底下可能是比较没有办法，因为它牵涉到就是缝合这个部份，在腹腔镜下还是最困难的一件事，这个在达文西系统上可以克服。

胃癌、胰脏手术达文西优於腹腔镜

　　在胃癌手术的部份，刚开始时因为担心微创手术，对於癌症手术的影响，不知道是好或者是不好，所以一开始在胃癌手术部份，国际先公认只能用在早期胃癌，肿癌不能超过黏膜层，不能有明显的淋巴结转移，不能有扩散的现象才可以用腹腔镜手术来做；但是现在只要这个肿瘤没有明显的腹腔内扩散，淋巴结没有明显的转移，胃癌手术几乎都可以用腹腔镜手术来开，这些病人当然也能够用达文西手术来做，用这个机械臂来做，甚至可以预期将来机械臂手术可以比腹腔镜手术来得更好。
　　另外一大类的手术是所谓的胰脏手术。胰脏这个器官在身体里面非常深，周边都是一些大血管，如果切掉近端胰脏的话，就必须同时要切掉十二指肠，胰脏管，胆管，甚至切掉一部份的胃，然後再做很复杂的胰脏，胆管，肠子跟胃的吻合。
　　如果在肿瘤在胰脏的尾端，胰脏尾端切除掉常常必须保留脾脏与血管还有後面的肾脏，所以事实上它的剥离困难度非常地高，所以胰脏的手术，机械臂可能可以提供比传统手术更好的手术的结果，这是主要传统手术，腹腔镜手术跟达文西手术最大的差别。

怎样安全把切除肿瘤取出？

　　肿瘤切下来之候，我们怎样把它拿出来？比如我切了一个六公分的肿瘤，我还是要有四到六公分的伤口把肿瘤拿出来，但是这个伤口位置的选择会直接影响病人术後伤口的恢复与疼痛，比如我做了一个全右肝切除，那这个全右肝可能就将近有15公分左右，传统如果做一个上腹部的开口的话，他的术後的疼痛还是会很厉害，因为他的呼吸、咳嗽几乎都要用到上腹部的力量。所以，我们会用一个特殊的保护袋把切下来的组织保护起来，然後从下腹部横向的切口取出，这有点像是剖腹生产的伤口，从过去的经验研究上看起来，这种下腹部的横向切口，比上腹部，甚至比横向肌肉的伤口它疼痛的程度小很多，所以术後疼痛跟伤口的部份，我们是可以用这个方法来克服。
　　以我们的经验，比较大的标本从下腹部取出之後，病人术後其实不须要额外的止痛药，在手术的隔天他就能进食，能够下床走路。至於这个手术切下来的组织，除了用特殊的保护袋保护起来之後，能不能在肚子里面就切成小块拿出来？而其目的只是为了减了肚子上的伤口。事实上，这和肿瘤与癌症治疗的原理是相违背的。其中有两个考量，第一、你把肿瘤在肚子里面剪开以後，即使你有特殊的保护套，你还是没有办法完全避免、保证这个肿瘤可能会扩散出去的风险，这在癌症手术上是第一个不能违背的原则，不能因手术造成扩散，这个是最不能违背的原则之一。第二、你把这个肿瘤通通切碎了之後，病理科没有办法做期别的判读，所以你把肿瘤切三块、四块、五块拿出来之後，病理科没有办法判断病人肿瘤正确的期别，所以以目前的原则来讲，切下来的肿瘤要完整地保护起来，并要把它完整的拿出来。

对病人有好处才推荐做达文西
 

　　机械臂手术一般需要额外的费用二十五万元到三十万元，甚至还要更高，对病人来讲金额不小，它是一个负担，如何正确看待机械手臂，我认为要找到适合的病人，就是这个病人这个手术真的适合用机械臂来做，而且机械臂可以替他带来好处，我们才诚心的跟病人建议机械臂手术，至於一些简单的手术或是常规的手术，其实腹腔镜就可以做得很好了，腹腔镜手术的费用还是远低於达文西机械臂手术，所以第一个我觉得还是要好好的选择病人。至於，有些手术用达文西手术真的可以替病人带来好处的，我们要诚心的建议他做逹文西机械手臂手术，这个是我觉得最重要的事情。毕竟这麽高贵的手术器材，如果单纯只是为了这个营利，大量地推荐病人使用这麽高贵的手术器械，病人花了这麽多的钱，但是不见得得到好处，我不赞同这样的做法。

当达文西有明显优势才建议病人选择

　　从台北到香港，你搭飞机去，你可以坐经济舱，你可以搭商务舱，你可以坐头等舱，目的地都是一样的，过程也没有什麽太大差别，但是每个人有不同的选择。手术最重视的是结果，手术的结果若是一样，手术的品质如果是一样，基本上我们还是可以提供不一样层级的手术方式。
　　如果达文西机械臂系统这个手术有非常明显的优势，我们当然会很诚心地建议病人去选择，如果说两个结果差不多，比如说一些比较简单比较常规的手术，我们用腹腔镜手术就已经做得非常好的部份，病人可以自己选择，就像有些人会选择坐商务舱，有些人会选择坐经济舱。

手术的过程有太多不可预测的风险

　　以手术时间四个小时来说，差不多就像台北到高雄，当然你如果坐很好的车，像是宾士Ｓ ３５０坐起来就很舒服，而如果坐国光号，座位小小的颠颠簸簸的四个小时也是可以到，我常常用这个比喻来形容手术的风险，就像在高速公路上开车一样，外科医师就像你的司机，我可以预估手术时间，但我不知道会不会塞车(手术时间延长)，我也没有办法预期在这四个小时车程中会不会遇到车祸，如果万一遇到车祸，你坐Ｓ３５０也是一样撞到，坐国光号也是一样撞掉，手术的过程有太多不可预测的风险，你不能要求手术医师去跟你保证说，我让你花了三十万，选了这个达文西手术，我可以提供给你更低的手术风险，那是不可能的，就像你不管选择什麽样的交通工具，你不能保证说一定不会发生车祸。
　　当然，手术品质和预後的部份不见得立即看得到，预後可能三到五年他才看到这个肿瘤有没有复发，转移。达文西机械臂手术立即的结果跟腹腔镜的结果可能没有太大的差别，跟传统手术当然有差别。术後疼痛，伤口的差别非常大，腹腔镜手术跟达文西手术其实是看不到立即的差别，手术品质的部份，里面切得多漂亮缝得多漂亮，其实也看不到，所以病人很难主观的感受到这个机械臂系统对他的好处。病人常常接下来的问题是，手术成功率有多少？或者是出错的机会，或者是这个手术的结果会不会更好？结果这个事情就很难说了，尤其是在这个手术并发症，不管你用哪一种方式做手术，手术的并发症跟所谓不预期的风险都是永远没有办法预知的。

传统手术的训练仍非常重要

　　以肝胆胰手术来讲，外科传统手术的训练仍然是非常的重要，因为肝脏的解剖很复杂，手术的技巧，手术当中的止血，肝脏肿瘤的定位，血管的处理，这一些传统的手术真的非常重要，外科医师如果没有传统手术的训练再加上两到三年肝胆手术外科的次专科训练，你不可能直接从外科医师直接跳进所谓微创肝胆胰手术。
　　专门做微创肝胆胰手术这个部份，几乎都是很成熟的传统肝胆胰手术的医师，他们才有办法在微创手术同时做得很好。肝脏、胰脏、胆管手术都是这样，但在胃癌手术我有不太一样的想法。
　　以前我们训练从传统开腹式的胃癌手术，进展到所谓的腹腔镜胃癌手术，进展到现在机械臂手术，我觉得胃癌手术可能不久的将来，在训练上直接会以腹腔镜为主，因为现在几乎所有的肿瘤，胃肠道的肿瘤都可以用腹腔镜来做，它会有点变得跟胆囊手术一样。以前胆囊手术是一个大手术，进到腹腔镜时代，现在可能已经没有人在开传统的开腹式胆囊手术。
　　未来手术可能会变成这样，将来对胃癌有兴趣的外科医师，他要进入这个次专科的训练，可能会直接的从外科就会进入到微创的手术。肝胆手术则必须要传统手术的背景，有很紮实的训练，甚至移植外科的训练；胃癌手术可能就会偏向於比如说胃镜，胃镜内视镜，胃镜超音波，甚至是胃镜底下的黏膜切除，或是腹腔镜的胃癌的切除，会完全跳过传统手术这一块。

某些情况下仍可能必须转换成传统手术

　　微创手术永远会有一个问题就是，它可能在某些情况之下，必须转换成传统手术，不管是传统腹腔镜手术或是机械臂手术都是一样，它总是会遇到某些状况是没有办法解决的，比如像出血，比如说肿瘤在腹腔镜底下就是切不下来，那个位置就是做不到，它永远会有一些状况必须要转换到传统手术，当然越成熟的外科医师，经验越多，困难的处理越多，这个所谓转换成传统手术的机会大概就会越低。
　　以肝脏手术来讲，有研究指出，在早期腹腔镜手术甚至可以高达百分之二十，三十必须要转成传统的开腹式手术。一直到目前，以我们医院来讲，我们做了超过一百五十例腹腔镜肝脏切除术，只有两例必须要转换成开腹式手术，我们在解释微创手术的部份，不管是传统的腹腔镜手术，或是达文西手术，我们一定会让病人知道，还是有可能在手术中遇到不可预期的事情，我必须要转成传统手术才能解决你的问题。

肿瘤扩散出去出血过多，都要立即更弦易辙

　　手术当中，以癌症手术来讲，最怕两件事情：第一个是怕肿瘤扩散出去，比如说肿瘤的界线不清楚，切除的时候肿瘤散出来了，第二个最怕的事情就是出血，这两个状况当然手术当中如果很小心去操作，目前大型的研究看起来跟传统的手术并没有太大的差别，但是当遇到这样子的状况的时候，常常就必须要转换成传统手术，不管在传统手术或是腹腔镜手术甚至是机械臂手术，出血永远是外科医师最怕的事情，它可能会直接影响到病人的生命。
　　我们也会跟病人比喻说，就像工人在钻墙壁一样，明明知道墙壁水管就在那里，打墙壁的时候能避开就避开，小心一点，但是你总是有可能一钻下去，就钻到水管就开始喷水，遇到这种状况当然能补就尽量补，或者上去把水管的总开关关掉才有办法把水管补起来。手术也是一样，明明知道血管在那里尽量闪开，但就是有可能一钻下去就是会伤到，有时候就是没办法避免，这时当然能救尽量救，能补尽量补，目前不管是什麽手术，以现在的技术，大概都能安全的处理下来，当然有时候会须要付出一些代价，比如说出血量比较高，手术时间会比较长，达文西机械臂跟传统腹腔镜手术所遇到的问题其实都是一样的，因为外科医师的手没有办法进到病人的腹腔里面，所以有一些特殊手术的技巧，不管是达文西机械臂手术或是腹腔镜手术，它就是没有办法做到，所以当然就必须更小心，这个是达文西机械臂跟传统腹腔镜都会面临到的一个问题。

机械手臂失控或当机怎麽办？

　　另外，机械臂系统毕竟是经过电脑去操作，所以它有两个问题可能会发生：第一、是当这个系统发生当机的时候，怎麽办？第二、是如果当系统出错的时候怎麽办？比如说我经由这个机械臂的平台去操作这个机械臂的时候，我叫它往左，结果它往右，那可能会造成危险。以目前机械臂系统己经进入到第四代的系统，所谓的手术指令，操作指令故障基本上是很少，几乎是没有听过了。
　　机器当机这个问题也是一样，所有的东西都会发生不预期的故障，之前在文献上也有看到，手术中机械臂系统当机，器械就是不动了，只要这不是发生在很危险的时候，我们其实还是有办法，比如说可以重新当场设定这个机械臂，然後就继续做手术，或者当场机械臂没有办法立即解决的时候，我们还是可以移除机械臂系统，转换成传统腹腔镜手术，以外科医师的手直接去操作腹腔镜器械继续去完成这个微创手术，当然有一些报告说，因为机械臂的功能发生问题或是电脑发生当机，造成病人的危害。基本上我觉得它就是跟车辆一样，发生故障的时候当下可以排除当然没问题，当下如果不能排除我们就把它转成传统腹腔手术。真的再不行就在安全状况之下转换成传统的手术，不管怎麽样的手术都一样，病人的安全一定是放在最前面的。(全文完)