达文西与食道癌手术

口述/施志勳医师(胸腔外科) 记录/郑春鸿

全世界食道癌亚洲最多

　　施志勳医师：食道癌是一个很特别的病，全世界食道癌亚洲最多，包括日本，韩国，中国，新加坡，中国最多，所以食道癌手术美国反而不能教我们太多，因为他们病例数比较少。
　　食道牵扯的范围太大，开刀的过程包括胸部、腹部、脖子三个地方都要开刀，比较困难的是，病人发现食道癌的时候经常已经第三、第四期了，因为早期食道癌并没有症状，怎样在一个晚期食道癌，经过化学治疗跟放射治疗，让它缩小，变成我们可以开刀，对病人有帮忙的时候，再开刀。

九成五食道癌病人术後不需使用呼吸器

　　这十几年，我们把食道癌手术复杂的程度变成可以执行的微创手术，也就是「全内视镜手术」，即胸腔用内视镜，肚子也用内视镜，唯一需要的伤口大概就在脖子，我们会有一个五、六公分的伤口，我们把肿瘤从这边掏出来，然後把食道重建在这边做缝合，我们在胸部只要做四个一公分左右的伤口，腹部也是大概五个伤口，半公分到一公分，虽然是要历经八个小时左右手术，不过手术完都可以立刻拔除呼吸管，大概有九成五以上病人不需要在加护病房使用呼吸器。我认为，这几年的发展对於食道癌，从事胸腔外科医师来看，有满大的进步。

彻底清扫淋巴减少神经造成受伤

　　在治疗上，和信医院因为各科医师配合得非常密切，几乎是无缝的接轨，在食道癌病人预後上也有一定成绩，也因为这样的成绩，我们也常常受邀到国外作经验的推广，目前的达文西手术在食道癌的帮忙上面，伤口大概没有办法再小，就跟微创一样，不过它在我们的体腔里面，不管是胸腔还是腹腔，刚提过对於我们淋巴的清扫，可以做得更为彻底。食道癌的淋巴长在气管的旁边，通常会造成声带的受损，如果你清得太根除，有时候会对一些神经造成受伤；当然一方面是为它的解剖位置，它长得比较深；第二个是控制声带的喉返神经是人身体上非常细致的一条神经，它走的路径非常的长。
　　在食道癌上，要不就不要对周边淋巴清扫那麽完整；要不就要接受病人术後有声带麻痹的风险，这是我们一直两难的问题。我们经由各种方式去克服，例如器械的进步，病人姿势的摆位，或是我们手术的策略，在这几年我们也发表了一些我们的进步，或是我们的设立的准则，还是有一些先天上的限制，而达文西的引进，在这方面确实能让我们跨越一个鸿沟。因为器械上的进步，它可以让我们的手，灵巧的手指，跑进去身体里面，帮忙在神经旁边做一些分离清扫，这是最大的一项进步。
　　目前的报告，达文西手术具备很特别的手腕，可以做一些不同面向的动作，原厂指出它有七个面向的动作，前後左右甚至还可以扭转。而传统的腹腔镜器械，就是一根直直的，像拿筷子煎油条那样的感觉，需要经由我们的双手，经由长的器械去控制，在做某些精致的动作上，就有一些先天上的限制。

达文西分辨这个胃组织器官血流状况

　　食道癌因为经过放射治疗加化学治疗，有些组织会有某些程度的损伤，这在一般传统的内视镜下，可能比较没有功能去分辨组织血流的好坏，达文西系统除了手臂比较轻巧以外，它的视讯系统比较特别，它是立体3D的影像，而且和信医院引进的是最新一代的达文西系统，它有一个功能是可以用一些特别的光波去检查，例如说我们食道癌切除以後，我们会把病人本来的胃做成一个胃管，来取代本来的食道位置，这时候胃的血流好不好，就变得非常重要，关系病人术後饮食进食的问题，最新一代的达文西系统可以帮我们分辨这个胃组织器官，哪边血流供应比较好，哪边血液供应不好。

最新一代的达文西有效清扫淋巴

　　食道癌手术这麽大的范围里，有些时候淋巴的转移并不容易预测，我们手术前病人会作两次的全身正子扫描，也会经由肿瘤科医师，核医科医师跟我们一起作团队会议讨论，设定病人的开刀计画，哪边的淋巴腺需要特别去清扫，特别去监别，当然在手术中的发现，手术後的病理报告是最重要的，最新一代的达文西系统的视讯系统可以非常的清楚在手术中意外发现的一些淋巴，是不是也有价值去清扫，带给我们额外的好处。
　　食道癌这个疾病范围比较长，在胸腔范围，食道是一个肠胃道里面唯一不像胃跟肠子，因为它没有一个「浆磨层」，这是一个天然的屏障，所谓「浆磨层」就是我们有一些食物，就是让你咬起来比较有嚼感，它是比较坚韧的一层，这一层对於肿瘤来说是一个天然的屏障，整个肠胃道就是食道培养，所以肠胃道容易早期就做一些扩散。
　　食道负责传递的工作，所以它的血管很特别，它很长，从嘴巴要把食物负责送到胃，他在这麽长的过程当中，它的血流都是跟别人借的，在上面就跟甲状腺附近借，在中间就跟气管附近借，在下面就跟心脏附近的，在最下面就跟横隔附近的，所以它都是血管没有单一的，这是好处也是缺点，好处是它血流很好，到处跟人家称兄道弟过得很好，缺点它万一有肿瘤，他每一条路都是可以跑掉的路，所以它有可能会转移到脖子淋巴腺，胸腔淋巴腺，肚子淋巴腺。

食道癌一半以上都有淋巴转移

　　日本医界做了一个非常精致的研究，食道癌只要超出一个程度以上，甚至在临床上的第二期以上，应该一半以上都有淋巴转移，缺点就在这些淋巴转移的范围又有点广，又不容易侦测，那本院现在是藉由一个全身肿瘤扫描，是所谓的「正子扫描」来做侦测，请核医科医师、放射科医师，我们一起在片子面前讨论，这个有没有可能会有淋巴转移，大部份一定程度以上的肿瘤，几乎病人如果有吞咽困难，几乎很少有病人不会有淋巴转移。所以我们开刀的病人，有7-8成是做过放射跟化学治疗，我们希望借由「全镜式」的化学跟放射治疗，让肿瘤稍微缩小，到我们可以把病人的肿瘤，可以完整的切除下来，这些肿瘤、淋巴有时候跑去的地方，就是比较困难的地方，譬如说它如果是长在上位的食道癌，就有可能跑到气管旁边，就牵涉到一些神经，会影响到你的吞咽、你的声带，有可能跑到肚子里面比较大、粗的血管，有可能跑到淋巴汇集比较粗的，这些东西如果去清扫淋巴，就会遇到一个问题，就是你可能去伤害你本来的组织，尤其病人在做过放射治疗以後，他的组织随着病人的特性，有可能会变得很僵硬，或是很水肿，没有办法分别很好，就是说做传统的内视镜手术，他可以提供病人比较少的伤害，可是对清扫的乾净不乾净，我们有时候设定在一个范围，

保留原器官、降低合并症

　　在本院大部份是以帮病人的病治好为目的，所以就会有一定比例，我们会让病人开完刀，在我们医院大概会有１成多的病人，手术後会暂时的声音唦哑，所以需要观察１个月最晚到３个月，如果真的还是有後遗症，就需要藉由一些小手术来帮忙，我们目的就在於帮病人把食道的肿瘤完全切除，那刚讲到的达文西对食道淋巴的清除清扫，因为他的10万关节，以及跟他内视镜系统比较清楚，他就可以比较保留我们原本刚讲的，血管、淋巴神经系统，既然做到淋巴的清扫，又可以保留原本器官的完整性，我想可以相对降低一些合并症的产生。
　　刚讲过就在於气管或血管的修补跟重建，如果这肿瘤是侵犯到这些器官，这对我们以前来讲就是一个困难点，如果碰到这样的病人，我们当然是要跟病人解释，也希望使用达文西让病人做最好的手术，既达到清扫也就是肿瘤治疗的效果，又可以帮病人保留到本来组织的完整性，我想这是我们最乐见的。