聪明栓塞！饿死肿瘤！

整理/记录：郑春鸿(文教暨公共事务部主任)
　　
　　
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任（文教暨公共事务部）：在和信医院，很多病人都知道庄教授是做「栓塞」的专家。请您简单介绍您的专长。
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授（副院长）：我的本行是放射诊断科医师，我的次专科使血管摄影学，介入性医学是从血管摄影学发展出来的最新次专科。介入性医学，在技术上及新工具的发明上还在突飞猛进之中，各种癌症的诊断及治疗时时在进步，介入性医学方法能使用的病例不但可以让病人省掉大手术，而且省时省钱又减少副作用。
　　
　　
　　
　　「栓塞」的原理功能如何？
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任：「栓塞」这两个字，已经经常出现在病人交谈上。请问什麽「栓塞」？请简单地叙述它的原理功能如何？
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授：我们身体血管会把营养带来带去，以供应全身器官的需求。大部份的恶性癌常有肥大的血管供输而大量吸取身体内的养分来加速成长。栓塞的原理简单地说就是利用「超选择性」导管术，把各种栓塞剂直接打进肿瘤来切断其血管供输而得到肿瘤坏死的疗效，简单的说，把血管塞掉肿瘤就会饿死。
　　
　　
　　
　　栓塞技术可以做哪些治疗？
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任：栓塞技术都用在肿瘤的治疗吗？除了肿瘤之外，还有没有用在哪方面的治疗？
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授：栓塞最早期运用在各种的内脏出血的治疗，比如胃溃疡出血。以前我在医学生时代，病人因上消化道大出血来急诊室，没办法有效地止血，输血又赶不上流出的血快的时候，当时的外科医师，只好马上把病人送进开刀房，把胃切掉。有时候是切掉大半，有时要全部切掉，才能止血。那时候是完全没有技术可以用血管摄影来诊断哪里出血，也没有胃镜可以观察，更谈不上用栓塞来止血。
　　
　　　我从医学院毕业以後进入放射诊断科，五年後就进入血管摄影的研究领域。当时我们的研究工作专注於如何精确地诊断出血的地方，藉以帮助临床医师了解情况，而让他们不一定马上就决定要把胃全部切掉。当血管导管操作的技术高明之後，就可以诊断出血点在那里，如胃、十二指肠、小肠、大肠等。我们先利用动物试验，再进一步就是研究如何利用不同的栓塞剂，把血管塞住止血，而不伤害器官本身。
　　
　　　经过大量的动物实验，我们慢慢知道，什麽地方出血应找哪一条血管摄影，找到出血点之後，进一步就可以把它塞住，就可以止血了，不要开刀也可以止血。这是血管摄影术从用来做诊断的基本用途，迈进到治疗用途的第一步。一开始就用在胃或十二指肠溃疡的止血上。「介入性医学」一词是十几年後，才由後人加上去的。
　　
　　　长期胆固醇过高、吸烟及糖尿病等，都会导致各种血管的狭窄和阻塞，比如冠状动脉狭窄、脑动脉狭窄等。另外四肢的血管狭窄，血液无法循环至此，病人走路就会痛。早期，这些毛病都需要开刀，而开刀之前，就需要先进行血管摄影，外科医生才根据血管狭窄部位，进行手术。
　　
　　　又如病人因为车祸，造成内脏大量出血，血管摄影可以拍摄出全身的大小动脉，确定血管是否破裂，以及其破裂的部位，外科医生才据此动手术。
　　
　　　脑中风、脑出血，糖尿病及心脏病人病人，也常常因为小血管阻塞，造成各种大小病变，也都必须靠血管摄影，先做正确的诊断或找出来出血点，才做外科手术。
　　
　　　栓塞技术用於肿瘤的治疗是後来才发展出来，它可以应用在肝癌、肾癌及骨转移癌等。在非癌症病人身上，如有胃肠大出血或动脉瘤，栓塞方法也可使用来治疗而省去开刀。
　　
　　
　　
　　血管摄影和栓塞由哪一科医师来执行？
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任：栓塞是哪一科的医师来做？外科医生会做栓塞治疗吗？
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授：只有放射科医师才会接受血管摄影术训练，而精通把导管放置到全身血管，所谓「超选择性导管放置术」的医师，才能做栓塞。外科医师应该不做栓塞的，只有放射科医师才做的。
　　
　　　放射科医师各种次专科的一个就是血管摄影，血管摄影早期是用来帮助外科医师，让他们开刀以前先看看动脉在什麽地方狭窄？有哪一段被阻塞住了？他们要从什麽地方接血管到哪里，这都得先靠我们用血管摄影，让他们把血管的影像看得很清楚，他们才可以做更精准的手术。
　　
　　　血管摄影早期最重要的功能，仍然在协助外科医师，让他们在开刀前对病人的血管实况有更精确的了解。比如有一种高血压的病人，他的高血压可以是肿瘤引起的，是一种叫做嗜铬性细胞瘤，只要开刀拿掉，高血压就好了。当肾动脉有狭窄时，肾脏因缺血而分泌一种荷尔蒙也会导致高血压，如果诊断出来是如此，以前可以用开刀放置一条引流血管(bypass graft)来解决。
　　
　　　进行这个治疗方法之前，要看到血管狭窄的地方，外科医师开刀进去，他们用一条血管或人工血管从动脉接到狭窄处的後端，就等於是重新建一条通路，这样把血管狭窄的地方解决了，病人的高血压就会控制下来。
　　
　　
　　
　　肝癌栓塞治疗的发展
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任：我们医院是癌症医院，肝癌做栓塞的人特别多，请细谈肝癌栓塞治疗。包括肝癌栓塞治疗原理。肝里面有一个肿瘤，您是怎样子去塞住血管，成功的话会造成怎麽样的结果？那个肿瘤就会慢慢凋萎吗？
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授：以前肝癌靠外科治疗把肿瘤切除，其实肝癌在诊断以後，现在都发现大概都不能切除了，这是残酷的现实。早期的肝癌开刀并没有严格的病人选择，开了刀以後复发率有多大有多高，也没有人去深究。
　　
　　　後来，对肝癌开刀限制才逐渐成熟。肿瘤分布如何？数目几个？并且要肝功能很好才适合开刀。用这样严格的规则对病人开刀，对病人才有帮助，这是世界各地的外科医师根据长期追踪他们的病人的结果而归纳出来的共识。
　　
　　　用现在严格的标准来衡量，在肝脏的肿瘤诊断以後，差不多最多有20％可以开刀治疗，其余80％大概都不适合开刀，大部份都是太晚了，肿瘤太多了，不适合开刀了。不适合开刀的病人就只能做化疗，但是化疗效果并不理想，从静脉打化疗药进去体内，到了肝肿瘤部位，效果总是非常少，病人还是勉强用这个方法。
　　
　　　後来才慢慢有研究出别的方法。我们从历史的研究上看，为什麽会找到用栓塞的方法来治疗肝癌，其实不是一天就发展出来的，这是全世界的癌症中心努力研究的成果。
　　
　　
　　
　　血管导管术直接注射化疗进去肿瘤
　　
　　
　　
　　　诊断出肝癌，如果能够开刀把肿瘤拿掉是最好，但因为肝肿瘤常常是多发性的，所以切除後复发很快，外科只能拿掉看得到的，看不到小细胞阶段的还很多，只要小细胞在那里复发就很快，所以切除的效果其实并不如预期那样好；而化疗是将药物经过静脉打进去，全身循环了以後到肝脏的时候，浓度已经减少很多了，所以杀死肝肿瘤的效果并不很大，而它的副作用却可以让病人全身虚弱。
　　
　　　很多治癌的药物，浓度越高疗效越好。同样剂量的抗癌药物如使用血管导管术而直接注射进去肿瘤会增加疗效。这个方法，目前可以使用在肝癌、骨癌，及骨盘的各种肿瘤。
　　
　　　我在国外研究肝肿瘤的时候，原发性的肝癌并不那麽多，最多的是转移性的肝癌，尤其大肠癌移转过去的最多。我利用导管放到肝动脉去摄影，有时候可以把小的肿瘤看得很清楚，这是以前超音波、电脑断层(CT)、核磁共振(MR)，都还没有很发达的时候，看不清楚就以血管摄影来诊断肝肿瘤，後来我想到如果把药从这个导管直接打进去的话，它的效果就比静脉打进去会增加几十倍或百倍，药效就好多了，而全身性的副作用也减少很多，这是第一步。
　　
　　　根据这个研究，我治疗过很多转移的肝肿瘤，发觉打药了以後，肝动脉会受伤而逐渐消失，因为化疗药可以破坏肿瘤血管，而导致肿瘤细坏死，因为血管变小变少的话，肝肿瘤会死去，因此才开始研究如果可以把肝动脉塞掉，肿瘤也会死掉，也就是不打药，而光是把肝动脉塞起来。最後的阶段，我们把药跟栓塞剂混在一起打进去，就是化疗加栓塞，效果就更好了，这是一步一步慢慢研究出来的。
　　
　　
　　
　　栓塞要花很大的精神
　　
　　
　　
　　郑春鸿主任：如您所说，肝血管的功能是那麽复杂，栓塞如果塞错位置，有危险性吗？另外，现代医学真的是把肝的血管状况都搞清楚了吗？
　　
　　
　　
　　庄伯祥教授：肝动脉和门静脉的关系是很重要的，肝动脉可以塞的原因其实主要是有门静脉的存在，其实正常的肝细胞，肝动脉供应25％的血流而已，而门静脉则供应约70％血流，正常的人是这样。有肝硬化的人，动脉进去的血流就愈来愈多，门静脉进去的血流愈来愈少。当病人肝硬化愈来愈厉害的时候，压力一增高，门静脉就不能回血，就会产生静脉瘤，而引起食道出血。至於肝肿瘤恰好相反，肝肿瘤的血流可以说将近100％来自肝动脉，因此，如果我们把肝动脉塞住的话，肝肿瘤会坏死得很厉害。至於病人正常非肿瘤部位的肝，只减少20-30％的血流，其他70-80％是由门静脉来继续供应，所以正常肝的部分不会坏死，就靠这样的关系的理解，栓塞才得以奏效。
　　
　　　肝动脉其实不只是到肝，还有其他小分支，供应胃、十二指肠、胆囊及胰脏等消化器官。所以做栓塞要尽量避免栓塞到这些肝外的器官，这是不容易做到的，若要完全避免，就得要在血管摄影上看得很清楚，还有技术上要做得很好，要打导管放得很深，但是肝脏里面进去又分了很多很多分支，所以如果进去太细太远的地方，虽然塞到大部分的肿瘤，但是其他小部分，有时候就遗漏掉了，这是非常复杂非常不简单的医学技术。这是第二个困难的之处，并非一放到肝动脉，随便打一打就好了，所以我们做栓塞要花很大的精神，医师的经验，以及用心的程度，都影响栓塞的品质，要做得很仔细、很好是不容易。
　　
　　　简单地说，肝肿瘤的栓塞要塞得越彻底越好，但也要避免四周的其他器官受伤害。