不厌其烦，万无一失

  (朱玉芬摄)

文 / 黄达夫院长

    报载「台湾高等法院前庭长陈贻男的妻子，十年前撞伤头部送到台大医院急救仍不治，陈家向医院求偿一千两百多万元，二审判陈男败诉，但最高法院认为须考量医师是否已尽『符合医疗水准的注意义务』，且因医疗专业与病人间的不对等关系，应改由医师附带举证，才能判断有无过失，此判决理由引起医界譁然」。

    根据最高法院民事判决书，上诉人称「医师为具专门职业技能之人，其执行医疗之际，应尽善良管理人之注意义务，就医疗个案，本於诊疗当时的医学知识，审酌病人之病情，医疗行为之价值与风险及避免损害发生之成本暨医院层级等因素，综合判断而为适当之医疗，始得谓符合医疗水准而无过失」。一般而言，头部撞伤，如果是颅内出血，可能因流血间断而有意识清楚的时段，也可能在受伤後数小时至数日後才出现症状，因为病况难以预测，所以须留院紧密观察。这期间，应持续检视病人，注意病情是否有转变并留下纪录。如病人病情稳定而准其出院时，仍须叮嘱病人有任何症状产生时，须立刻返院检查。根据判决书，後来，病人有出现两次呕吐的现象，那时就应即刻做断层扫描，去判断是否颅内出血。至於治疗结果好坏，则与是否有过失无关，除非诊断出颅内出血後，手术的安排有所延误，或手术的程序出了差错。

    我认为「不厌其烦，万无一失」是医疗从业人员必须坚持的专业态度，医护人员本来就有责任，对病人提供当时医界公认最有效益的处置，并将其决策思维及所作所为完整地纪录在病历上。事实上，病历纪录就是医疗诉讼双方最重要的证据，无所谓举证责任在何方。我必须承认病历记载不完整，是台湾医界的通病，也是台湾医学教育必须加强改进的地方。我在自己的医院不断地唠叨了将近三十年，到今天革命尚未成功，病历书写仍旧有很多改善的空间。

   另外，我一直很在意，也曾多次在媒体评论过，为了锻链住院医师的判断能力与临床技能，我们容许实习或住院医师在第一线参与照顾病人，他们是在实作中学习，仍在接受训练中，所以，他们的所做所为，必须是在主治医师的督导下进行，主治医师也必须为病人的治疗结果负全部责任。

    看到此判例的报导，有位创院之初就进我们医院的同仁说，二十几年前，我向医院同仁强调病历纪录的重要性时，曾说过「在台湾好像病历书写得越少，让人找不到犯错的证据，反而不容易被告，但是在美国，如果病历没有记载，就表示你没有想到，也没有做到，被告的时候，就完全站不住脚了！」那番话她至今记忆犹新，这个判例就是一个教训。(本文原载於联合报健康名人堂专栏)