不期待最大，但期许最好

谭传德医师谈本院的骨髓移植的展望

我们实事求是，认为帮助病人做适当的治疗选择，不勉强为病人做移植，不要让移植无益的病人多受苦难，也是医疗伦理的一部分，同时是负责任的医院与医师应该做到的。

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)
摄影 / 朱玉芬

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：本院的骨髓移植病房最近从2床增至8床。当台湾其他医院对骨髓移植越来越不「热衷」，本院反而「扩床」，这算「逆向操作」吗？谭医师全程参与了这项计划，请您告诉我们，医院如何思考这件事。

谭传德医师(血液肿瘤科)：我们从来不刻意地去「操作」什麽，但我们乐见「水到渠成」的事。最近这三年，和信医院有一些主治医师升上来，而且对於干细胞移植有兴趣，因为主治医师的人力增加，护理人力也逐渐增加，在黄院长的支持下，以及童子贤先生的慷慨赞助，我们营造了一个更理想的移植隔离病房，不但病床增多，也把空间加大，更人性化，来容纳更多的病人，机会更好的病人，病人能够有更短暂时间的等待期来接受造血干细胞移植，所以目前容纳量是在增加。

不期待最大，但期许最好

　　显然，我们不是期待要做到最大，但我们是希望在我们的人力能做到，提供最先进的技术、最有默契的医疗团队、最佳的治疗环境，对最有机会救活的病人，给予最多的机会。
　　事实上，就移植隔离病房而言，床数、医护人员数、病人数比我们医院多的其他医院所在多有。目前在台湾，每年包括自体和异体，大概有300-350例的干细胞移植，而异体和自体的比大概是6:4，异体的比较多。
　　其中台大医院有将近有150例，据悉目前他们有8床可以使用，持续在用的大概是６床，台大也在扩床，目标是新的大楼会有19床的空气过滤的隔离移植病房；荣总大概一年有50-80移植病例，荣总移植病房更建已一段时日，现有移植的床位大概5-6床，如果住不进去的就是在外面的单人病房做自体造血干细胞移植。
　　在中国大陆，移植病例量最大的像是北京的两家医院，一家是道培医院，就是医治郭台铭先生的弟弟的那个医院，他们医院单是一年的移植病例量大概200-250例，他们在今年搬到新的院址，整个移植病房会有２９间的隔离室病房；另外一家是北京大学附设医院，他们也有15-20床的容纳量。

不要让移植无益的病人多受苦难

　　和信医院以前只有两床的隔离病房时候，我们我们会让高剂量异体造血干细胞移植，病情比较急的病人优先住到那两间特别空气滤清的隔离室。其他危险性比较低的，或是自体造血干细胞移植，减剂量的化疗异体造血干细胞移植的病人，当隔离室有空位当然住到隔离室；如果隔离室没有空位，就先住到外面的单人病房。就这样安排的情形下来，我们曾经一年最高有做到30例。现在，我们一年约有20个移植病例。
　　和信医院的骨髓移植的病例量，曾经站上全国第三、四位，仅次於台大、荣总、中国医药大学。但是这几年，我们的容纳量一直维持定量的，希望投注的努力可以真正发挥力量，所以我们对病人也特别的挑选。危险性太高的，成功率过低的病人，勉强做骨髓移植其实对病人无益，只有多受折磨，我们都会跟病人解释真实的状况。有些医院只要病人来，全部都收纳起来做骨髓移植，成功的比例不高，病人受苦，也浪费健保资源。
　　黄达夫院长认为，我们既然为这些移植的病人花了那麽多的资源，花下那麽大的照顾心力，就是希望成功率能够高，把力量发挥在真正机会最高的病人，把他们救活。
　　正因为我们非常了解骨髓移植治疗的极限，而且和信医院在这方面可以提供的资源，也就是病人的容纳量也是很有限的，因此对於身体条件不是很好、骨髓移植对他们不是很恰当的病人，易言之，就是预期失败率比较高的的病人，我们就会对病人解释情形，让病人再次考虑，放弃这样比较高危险成功率太低的治疗。
　　我们每一年骨髓移植病人数不但没有增加，事实上「落後」了好几家医院。那是因为我们实事求是，认为帮助病人做适当的治疗选择，不勉强为病人做移植，不要让移植无益的病人多受苦难，也是医疗伦理的一部分，同时是负责任的医院与医师应该做到的。

成功的骨髓移植必须具备哪些条件？

郑春鸿主任：安全的隔离病房，当然对感染控制有很大的加分，但是骨髓移植的工程浩大，不是盖更多的隔离病房，多加病床就会有好成绩的，它的成功是有很多因素结合在一起，您认为一次成功的骨髓移植，必须要具备哪些条件？

谭传德医师：住院环境的安全，骨髓移植成功的因素；医疗品质也是重要的因素。医师无论是在药物的选择、治疗方式的选择，是不是每个细节上都非常小心；每一天每个时段，医师在发现病人特殊问题的时候，会不会马上下一个立即的决定，而避免情况变得更差，或随时做一些治疗方针上的微调，让病人的血球、骨髓造血能够尽快的恢复，这些都骨髓移植成功的因素和关键。
　　做好环境的安全当然就是在避免感染。和信医院一向非常注意院内的感染控制，比如我们把环境弄得非常乾净，我们要求无缝的地板，我们有很多洗手台，能够让医护人员、家属，能够随时洗手、清洁，新病人到一般病房，很容易可以发现到处都是洗手台，这个情形还曾被其他同业的「嘲笑」过，认为我们医院「不太会经营」。因为把医院弄得很乾净，感染率降低，给病人打抗生素的钱就「赚不到了」。不过，因为和信医院这些付出，病人就受惠了。还有我们把卫浴的乾燥看得很重要，为的是减少霉菌、细菌，退伍军人症感染，我们希望把这些降低，
　　这些都是和信医院无形中付出很多成本，健保不但不会对医院在这方面的努力给予补助与给付，相反地，这在医疗经济上，反而是一个「逆向操作」。病人减少感染的机会，实际上等於节约健保给付，因为对病人的健康反而比较好，病人药的使用是比较少，因为曝露在感染的情况上，是比较少，但是即使是这麽多年，我们也会面临到，我们医院自己感染率在增加的问题，包括病人的种类愈来愈多，还有病人接受治疗，我们条件放的比较宽了以後，也会有抵抗力比较差的病人，更多免疫功能比较差的病人，进入这样的一个治疗，相对来讲，感染的机会也就更多，所以在这方面来讲，我们会针对在医疗照顾上，我们自己随时讨论、检讨，还有就是环境上我们也会特别要求，也是院长希望能够在减少感染率方面，投注这样的金钱，能够把病房的空间做改善，减少感染率，我想这样才是对病人是最好的一个照顾的方式。一般病房尚且如此，我们的隔离病房更是严格管控。
骨髓移植要面对病人复杂的病情变化

郑春鸿主任：台湾医疗生态上，为什麽有很多医院不愿意做骨髓移植这个领域的医疗服务，主要是哪些原因？

谭传德医师：其实理想上来讲，一个国家、地区的骨髓移植病房，确实应该集中在少数几个医院，而不是开放到每个医院都做，因为骨髓移植本来就是要投注比较多的心力，医疗人员也会面临更多的挑战，比一般癌症治疗，在移植病房所面对的，治疗药物的强度比治疗其他的病人要大很多，相对来讲，发生的问题也会特别多，包括感染、药物引起的副作用、并发症，所以有需要特别的小心，以及能够要付出更多的时间去处理，一但发生什麽样的并发症，就要做立即处理，包括感染，还有移植的病人包括排斥反应的问题。
　　同样是癌症病人的治疗，其他癌症病人就比较少会碰到这类的问题，或者即使碰上了，也会比较单纯，不像移植的病人那麽复杂。移植的排斥反应，或移植进去的免疫系统，对病人（宿主）本身产生的排斥反应。一旦发生免疫移植的排斥反应以後，会牵涉到感染的问题更增加，所以不论是医师、病房的护理人员，也会比任何其他的病房要付出更多心力，这也是让很多医院不太愿意去碰触这块的原因。

本来就不该太多医院都做骨髓移植

　　其实本来就不是每个医院都有能力来经营骨髓移植病房的，合理的情况，骨髓移植应该只集中在少数的几家医院。以台湾医疗现况，目前在全台湾有15-16家医院在从事造血干细胞移植，有这样的硬体设备，有这样的医师，但是每一年的每一家医院移植的人数，病例数从不到5位到有100多位，这个落差相当大，正常来讲，每一个医院一年能有20位以上的移植病人，才能使医疗团队经验成熟；如果说一年下来，只做个5位以内，大部份的时间病房都空在那边，硬体投资就浪费掉，医护人员的投入心力，平常训练也等於是完全都浪费掉。
　　健保给付的问题，会有很多人觉得在健保给付上，这块不是那麽的符合成本效益，不过这个算法是很复杂的，其实每一位移植病人，在健保给付单据上，大概都可以有100-200万的申报，越是异体造血干细胞移植，或者越是发生并发症比较多，比如说一旦发生比较严重移植排斥宿主反应，或感染的话，他所使用的药物会增加，申报健保的金额就会变大。
　　平均来讲，从自体移植是比较低，到异体造血干细胞移植，大概每一笔每一次病房住院费用一个病人住院下来，大概30-60天，大概会到100-200万的金额，也就是说平均每一天，大概会有3万元给付的金额，其实这与一般其他的病人治疗乡比，以「商业的成本效益」考量并不算低的。至於有人会说，「不符合成本」是因为真的用心想把病人照顾好，就像和信医院一样，团队中的每一位医师、每一位护理师都要花下全心照顾每一位移植病人，等於为病人配备专属的医护人员，这样「不惜成本」地做，就谈不上有多少实际的医疗收入了。
　　换句话说，造血干细胞移植不是有隔离病房就可以接待病人的，它必须有全心照顾病人的医疗团队，这是最困难的。

和信医院在骨髓移植所做的努力

郑春鸿主任：当病人被告知需要做骨髓移植，病人和家属基本上没有能力判断应该到哪一家医院来做这个医疗比较好。信医院把移植的病房从2床到8床，我们显然希望能够服务更多的病人人。倘若有病人要考虑到我们医院来做治疗的话，您个人认为相对其他医院，我们有哪些优势？

谭传德医师：通常病人来问我们这个问题，我们通常都不太方便一言道尽。因为每个病人的病情都不一样，变数也很多，即使我们真的有优势，也不一定适用於每一位病人，这是一个不容易对病人回答的问题。
　　每个医院都有他们的优、缺点，以和信医院来讲，我们可以请大家特别放心的至少有如下几方面的努力；
1.和信医院对提供给病人安全的就医环境是非常认真的，我们希望能够把院内感染降到最低。骨髓移植病房更是全院最安全、感染控制最严格的地方。包括隔离房内外硬体的设备，空气滤清都做到非常安全。和信医院医护人员的感控观念与习惯都非常严谨，随时养成洗手习惯。
2.和信医院的医师，对骨髓移植病人及家属治疗前後都会有非常完整地解说。帮病人想到治疗的每一步，他会把优、缺点，副作用都讲得很清楚、分析的很清楚。其中某些问题必须要留给病人、家属讨论以後才来决定；某一些问题，要有医师的专业来帮病人决定。我们知道现在很多病人都非常用功，尤其是碰到癌症的病人，很多愿意上网查资料，查到的资料也很普遍，都会问，如果他问出来的一个问题，一个医师不能够满足他的需要我想他一定会跑掉。
3.团队合作的力量也是和信医院的优势。我们知道换骨髓移植什麽并发症都可能随时发生，我们医院一直在培养的团队合作的默契，不同科别的医护人员彼此之间常有互相的讨论，对已发生的并发症，我们都会有固定讨论，并有固定的会诊医师，譬如感染科医师、胸腔内科或者是肾脏科、肝胆肠胃科医师，我们都有一起参与在团队讨论里面，比较有固定的讨论对象。我知道，像有些其他医院会诊是随机会诊，今天轮到谁就是谁来看，肝胆肠胃的问题或是肠胃的问题，可能每个人做的步调就不一样。(待续)