病人是看机器？还是看医生？

文 / 赖其万医师 (神经内科)
图 / 许昱裕

　　最近在某一教学医院做例行的医学生床边教学，而隔天在门诊听到一位病人的就医经验，心里有很大的感慨。
　　这次床边教学时，学生报告一位六十几岁的家庭主妇，六个月来因为持续恶化的头晕、走路不稳、说话咬字不清，而进出医院多次，接受多种检查，後来因为核磁共振的追踪发现小脑萎缩，而进一步进行多种特别的生化免疫检查，最後怀疑是癌症有关的神经学症候群。学生报了一大堆检查数据和影像结果，但却对病人的症状与神经学检查不太清楚，并且对临床的问题与检查的结果也说不出合理的相关性。让我不觉自问，这样的临床教学与学习真的可以培育出能够了解病人的问题及痛苦，并能有效率地追求正确诊断与有效治疗的医生吗？
　　临床医学教育的基本功是要能够学到如何询问病史以及执行身体诊察，才能决定监别诊断，并在必要时，学会如何利用科技检查，迅速得到正确诊断，但今天快速发展的高科技不知不觉取代了医生的「望闻问切」，而影响了临床医学教育的品质，长此以往，我们将只能训练出根据症状就开单子送病人做检查，但无法了解病人感受的「医匠」，这样子的行医与生产线上的组装工人又有何异？
　　隔天我在门诊看了一位六十几岁的家庭主妇，因为腰酸背痛前来就诊。她对自己的症状描述得十分清楚，但详细的神经学检查并没有看出腰椎或荐椎神经根受到压迫的徵候。她一听我没发现神经学不正常现象时，就主动提出，她发现工作压力越大时，她的症状就越明显，而问我这是否来自於心理方面的不适。经过一番讨论以後，病人也同意自己的问题可能与压力有关，而决定不再四处求医，胡乱投药，而愿意尝试改善自己对环境压力的适应。接着她说，一个月前她曾在某医学中心看了一位神经内科医师，这位医师一听她说腰酸背痛，也不做任何身体检查，就二话不说，安排她去做肌电图检查和腰部X光摄影。她虽然做了检查，但却未回去看结果。後来她有一次陪伴家人来门诊看我，而後就安排了这次的门诊。
　　临走前我说，既然健保已帮你付了检查费，而你也忍下了检查所带来的痛，但你却一直没回去看医生问检查结果，实在是匪夷所思。想不到她的回答竟然是，「一个连问我几句话或检查我一下都没有，就安排我做这做哪检查的医生，我怎麽会相信他？」
　　虽然我相信这两天所看到的这两个现象，绝非代表大多数的医学生或医生，而且病人的转述也可能与事实有出入，但冰山一角，也使我不由得开始对台湾临床医学的将来感到忧心。
　　过去没有高科技检查的时代，我们看病人至少问诊、身体检查都会好好做，然後有必要时，才会诉诸於实验室或影像检查。曾几何时我们居然有这病人所描述的这种行医方式，也难怪健保今天会面临这麽大的财政危机，而更遗憾的是，我们花了更多的财力、物力，但并没有得到更好的医疗品质或社会对医疗界更高的信任。同时这种医疗态度也严重影响到下一代医师的培育，言教不如身教，当学生看到老师们看病方法是如此的「讲究效率」，他们将不可能学会用心询问病史以及做好身体检查的基本功。
　　然而，这问题的产生也并不只是医师单方面应该负责。健保制度对门诊给付严重偏低，而又无法合理掌握昂贵高科技检查的必要性，是难辞其咎。而更严重的是在这种给付制度下，医院经营制度鼓励医生多看病人，以量取胜，同时又浮滥使用高科技检查，以补偿未能做好问诊与身体诊察，而社会大众又因为媒体对各医疗院所「军备竞赛」的夸张报导，而迷失於高科技检查。这样继续下去，「病人是看机器，而不是看医生」的态度，将严重影响台湾的医疗品质与临床医学教育。
　　我衷心希望政府主管医疗与医学教育的单位以及民众能及早正视这问题的严重性，而采取有效的对策。（转载自《经典杂志》「杏林笔记」专栏）