标靶药─谈一个很「黏」的话题

文 / 胡涵婷 医师 (血液与肿瘤内科)

　　自从我回到台湾开始看病人，或是亲朋好友问我有关各种癌症的治疗，可以说从没有一天，不被问到这样一个问题：「这个病有没有标靶药可以吃？」这是令我很意外的经验。仔细回想，我在美国工作多年，印象中，从来没有一个病人，劈头就问他的病有没有标靶药可以吃。一般而言，病人问问题是表示他们“做了功课”，有备而来，想要与医生有较深入的沟通，以便了解自己的病情及治疗的选项。难道是美国的病人孤陋寡闻，或没做好功课吗？居然没有问这麽重要的问题！
　　从与病人交谈当中，可以猜测到底一般人对标靶药的想法有哪些？
－标靶药很贵，要向健保局专案申请（甲医生一定是很有善心，才会那麽不嫌麻烦要帮我申请；乙医生提都不提，真是没有爱心！）
－有些标靶药太贵了，健保不给付，要自己出钱（这药贵到这种地步，一定有神效。我就算倾家荡产也要买给妈妈吃，聊尽孝心。）
－医生说我这种癌症标靶药无效（为什麽这麽倒楣呢？我听说张三跟李四都吃了标靶药，好得很，一点都看不出有病的样子；我却没那运气可以吃标靶药。）
　　有一本书叫做《Made to Stick》，探讨为什麽某些舆论特别有“黏着力”，令人印象深刻，深深信服。某些事件则左耳进，右耳出，没有黏着力。这是商场的基本知识：好商品也要配上个好商名，才能创造好销路。不怎麽样的商品，更是需要响亮的名字来造势，或取个跟有名的商品很相似的名字来鱼目混珠。看来，标靶药在台湾已经“很黏”；但是真的都那麽有神效，值得倾家荡产吗？
　　在过去一年内，我写了两篇与标靶治疗有关的题目，包括「实证医学或精准医学 Evidence Based Medicine or Precision Medicine」及「乳癌标靶治疗」；前篇叙述癌症医学史上艰辛漫长的知识累积，而得来不易的对慢性骨髓干性白血病治疗的重大突破，奠立过去十五年来精准医学成为生物科技研究最热门专题的地位。後篇则为最古老的癌症标靶药－乳癌的荷尔蒙药 Tamoxifen 争取它在临床使用约四十年後的今天，仍然应有的地位与价值，便宜又有效。其他还有几篇文章，也提到我对未来标靶治疗在癌症医学的期许。但是连我这个标靶治疗的仰慕者，也不得不为台湾一般大众对标靶药的许多误解感到忧心。
　　标靶药的事实与真相到底是怎样的呢？为什麽这个名字在台湾变得这麽红？这个话题这麽“黏”，想把病人和家属的注意力转移到该注意的地方，变得几近不可能的困难。
　　所谓标靶药，理想上是会正中癌细胞的标靶红心，不偏不倚，射杀癌细胞，又不伤及周边无辜的正常细胞。这个理想，不幸的是目前任何一个所谓的标靶药都做不到的。所有的标靶药都不是白吃的午餐；它们也像化学治疗一样，会因为伤及正常的组织，而有不少的副作用。除此之外，因为癌细胞常有多种管道的繁殖及蔓延机制，也就是说治疗时，需要同时命中许多的标靶，才有可能奏效；因此，多数目前已核准使用的所谓的标靶药单独使用时，只有有限的疗效。再加上癌细胞通常很精灵，此路不通，就另辟新径，使得原本有效的标靶药，一段时间之後就又失效了。
　　由於和信医院常有病人在他院诊断後，来寻求第二意见；也因此病人和家属在来到和信医院前，可能已有一些模糊不清却是很“黏”的讯息。病人常问他的病可不可以吃标靶药，因为外院的医师已经建议用标靶药。对於特定的病人，应针对癌症的型别，思考该不该使用标靶药？该选用哪一种标靶药？还有，对於标靶药的疗效能有什麽样的期待？包括肿瘤控制的成效，时效，及可能的副作用为何，都是需要探讨与说明的。
　　以下，我以几个实例来说明标靶治疗的复杂性，以及我们应该如何思考标靶药的适用性。
　　一、一位年轻女性七年前曾经诊断 Her-2阳性的乳癌，在某大医院接受手术、化学治疗及放射线治疗，并且自费打了半年的标靶药－赫癌平（Herceptin）（当年 Herceptin 尚未有健保给付）。今年春天，这位女士又自己发现同侧乳房有硬块；切片证实是与七年前相同型态的 Her-2阳性乳癌。多年来治疗并追踪她的乳癌的外科医师告诉她要自费购买一剂二十几万的新 Her-2 标靶药。当她问需要打几次，以便准备钱时，这位外科医师似乎不愿置评。於是这位女士来到和信医院寻求第二意见。我的猜测是这位外科医师认为病人过去使用了 Herceptin，这个药可能已经对她的肿瘤失效，因此建议她自费购买新的，健保尚未给付的 Her-2标靶药－Perjecta。我认为她的病缓解了七年之久，也许 Herceptin还是会有效的。我们一方面帮她申请 Herceptin的健保给付，同时开始给她使用一般的化疗。她在第一个化疗疗程後，即使是没有使用标靶药的情况下，乳房肿块已经消了一半。
　　这个病人我有信心不需要让她花费上百万元买新的标靶药，就能把她的病治得很好。这个例子示范了旧的药一样有很好的疗效，不一定要花大钱买最新最贵的药。
　　二、一位开了膀胱手术後，意外发现肺部有肿瘤的病人，在尚未对肺肿瘤做切片检查前，他院医师已经告诉病人要尽快开始吃标靶药。这位病人来到和信医院就医，带着先前医师的诉求，急着想开始吃标靶药。我向他解释，虽然他的胸部电脑断层扫描影像高度怀疑肺癌，没有切片做病理分析，并确定癌症期别，就建议吃标靶药，是过於草率。因为第一及第二期的肺癌有可能手术切除，而有治癒的可能性。第三期则通常是以合并放射线和化学治疗，有最好的疗效。第四期癌是以化学药或标靶药治疗，但後者只对癌细胞具有特定 EGFR突变的病人才有效。事实上，癌细胞具特殊EGFR 突变的病人通常对化学治疗的反应也很良好。因为 EGFR的检验耗时，所以病人可以在肺癌确立了，但还在等待 EGFR检查结果时，先接受化学治疗。之後，若是 EGFR 证实有突变，再考虑换药。这位病人和家属在我详细地解释了肺肿瘤的处理步骤，及不同治疗的适当性之後，也能欣然接受我的一切检查和治疗的建议。
　　三、一位在某医学中心开大肠癌的刀，并接受了半年预防复发的化学治疗，仍不幸在一年後严重腹腔内转移的病人，因为原来的医院宣告他不治，来到和信医院求助。他的肠子有多次局部阻塞，以致他不敢进食，身子非常虚弱。一般而言，转移性大肠癌因着近十多年来治疗的进步，病人的平均存活已经达到两年半左右。这位病人虽然病情非常严重，但是还年轻，并且没有其他器官的疾病，我觉得应该给他一个试试看化学治疗的机会。大肠直肠癌治疗的药物包括两个标靶药，Bevacizumab （Avastin）和 Cetuzumab。前者的作用机转在於影响滋养肿瘤的血管，并不需要任何肿瘤细胞基因突变的标志，也就是说任何病人都有可能受惠。後者则只对RAS基因没有突变的肿瘤才有效。这位病人的肿瘤是 RAS有突变，因此不适用 Cetuzumab。虽然健保会给付 Bevacizumab，我也建议他暂时不使用 Bevacizumab；因为担心他的肠阻塞及沾粘，用 Bevacizumab可能有肠道出血或肠穿孔的危险。如果在一般化疗後，病情进步了，将来再合并 Bevacizumab与化疗一起使用。
　　看了及听了医界同仁，和社会民众对标靶治疗许多的曲解，令我想起我非常景仰的一位医师作家－Lewis Thomas 在一篇文章叫做〈Becoming a Doctor〉里，说到从古代的巫师到今日的医生，面对疾病时，都被期待或要求“do something”，哪怕我们其实是一知半解，甚至完全的无知（ignorant）。他说他对未来医学院课程的期望，是要在前两年有很多的课来教哪些是现代医学还不明白、做不到的事。Dr. Thomas语重心长又不失他一贯温暖诙谐的笔调，正深刻地刻画今日癌症治疗经常被误用的可能原因。新药层出不穷，而忙碌的医生，没时间充分了解新药的作用机制和适用情况；更没时间在台湾当今的医疗环境下，一个门诊病人只看几分钟，做出深思熟虑的判断和建议。
　　标靶药这个专有名词在台湾显然是如菜肴中的熊掌燕窝，珍奇昂贵，是许多病人和家属即使倾家荡产也愿意追求的治疗。我也希望在不久的将来，多数癌症都能够吃个仙丹就治好了；只是我们目前还没有抵达那个境界。但愿医界同仁在深思後才建议适当的治疗，而社会大众也要理智的了解标靶药的可能极限，才不会得不偿失。