癌症病人新年新功课

一个肿瘤科医生的元旦感言及对未来肿瘤医学的展望

文 / 胡涵婷 (Holy Family Hospital 血液肿瘤科主任)

　　当我接到和信医院文教部主任的邀请，在2013年岁末，写一篇癌症十大新闻，心里立即的想法是，在癌症医学领域里，有没有类似今年四月发生在波士顿的马拉松爆炸事件那样充满悲情，却又表现一个文明社会的高度组织能力的感人故事？
　　波士顿这个美丽和平的城市，在她一年当中最富欢乐庆祝气氛的一天----爱国者节，在完全没有预料的情况下，晴天霹雳地遭受压力锅炸弹的无情攻击；却能井然有序地疏散慌乱的群众，动员附近各大医院，准确检伤分类，把每一个伤患及时输送到适当的医院救治，而奇蹟般地只损失了三个生命。
　　事件之後的辨识凶手过程也充分显示了这个社会处理难题时，不放过任何蛛丝马迹的精细致密的作为，而能在很短的时间之内完成任务。在往後的几个月内，波士顿设立了捐款专线，有条有理的制定分配救济金方案。
　　一切过程似乎接近完美，几乎没有听到媒体报导任何抱怨或不满。波士顿这样有韧性，及智慧的都市，果然被奖赏了她的市民最爱之一，波士顿红袜队今年摘下职棒冠军的头衔。当时代杂志在选今年的封面人物时，我心想他们应该选波士顿人，因为我们当之无愧！我想过去这一年很难有其他的事件比波士顿的故事精彩的。
　　癌症医学领域有没有像新闻时事般的事件，可以选十名做排行榜呢？我答应做这个功课後，才知道这有多难。我努力地回想过去这一年所参加过的医学会，听到及读到的重要癌症相关报导，许多原本杂乱的思绪慢慢出现一些章法。我不能说这些是最重要的癌症新闻，却是我做为一个癌症医生衷心的感念，及对未来的憧憬和盼望。

知己知敌，百战不殆－
对癌宣战（War On Cancer）
应有的最高做战原则

知敌的策略：

1、肿瘤基因突变研究：肿瘤基因图谱孜孜不倦的努力，会在不久的将来成为癌症医学的字典，及精准医学（Precision Medicine）、个人医学（Personalized Medicine）的重要参考书。
2、标靶治疗：继续是癌症医学的研究发展方向。今年内美国食品药物管理局通过新的癌症用药几乎全部是标靶药。发现癌细胞的阿契里斯脚跟（Achilles Hill）－知敌，是能攻敌要害而致胜的重要策略。

知己的策略：

3、免疫疗法：人体的免疫机转是尚待发掘，无尽的治癌宝藏。今年六月在美国癌症医学会发表的PD-1 (Programmed Death) 及PD-L1 (Programmed Death Ligand)抗体，有效地“复活”T细胞，发挥并强化T细胞清除癌细胞功能。这组药目前正在热烈的临床研究中，相信它们在不久的将来会在癌症治疗，扮演重要角色。
4、免疫标靶治疗：刚刚谢幕的美国血液学年会的头条新闻是，一个结合标靶治疗和免疫治疗的高明设计。科学家将一个特殊基因工程设计的病毒放入T细胞内，让T细胞表面出现病毒制造的特殊蛋白（CD 19 receptor），而能锁定B细胞（CD 19 + 标靶作用），进行T细胞清除B细胞淋巴瘤的效果。临床实验证实这个精巧高明的设计竟然能对某些病入膏肓的B细胞淋巴瘤病人达到病灶完全清除的效果。同样的机制（Chimeric Antigen Receptor, CAR engineering）相信在未来也能发展出治疗其他癌症的免疫标靶治疗。

早期诊断癌症以改善预後的迷思

5、重新思考乳管前期癌（Ductal Carcinoma In Situ, DCIS）的定名及治疗方针：继去年倍受探讨的摄护腺癌筛检，造成低恶性程度摄护腺癌的过度治疗；今年一些有责任及眼光的科学家联合发表声明，呼吁癌症医学界重新检视DCIS的定名－也就是呼吁医师（特别是美国的医师）在解释这个病时，不要过度渲染其严重性；毕竟DCIS理论上是不可能转移或致命的。过度诊断及过度治疗 DCIS对多数病人，实无助益。
6、低放射线年度胸部电脑断层扫描（Annual Low Dose Chest CT Screening），对长久抽菸史的肺癌高危险族，有早期诊断及减少死亡率的效果：这个庞大的临床实验（53,454人）证实电脑断层扫描比胸部X光筛检更能有效侦测早期肺癌，而降低20％死亡率。因为肺癌的高死亡率，20％的死亡率改善是很有意义的。这个研究报告在2011年就发表在新英格兰医学杂志，但是并没有受到医疗保险组织的接纳及同意给付。终於今年八月，美国的疾病预防特定工作组织（US Preventive Service Task Force, USPSTF）正式推荐55－79岁有至少30菸包年（30-pack-year，每天抽一包菸，抽了30年；或是一天两包，抽了15年）抽菸史，包括已戒菸，但戒菸龄未超过15年，应每年照一次低放射线胸部电脑断层扫描。

有用的普通常识

7、均衡的饮食及规律运动：今年的癌症医学会比起往年，有大幅增加生活型态对癌症预後影响的研究及讨论。事实上，不论在美国或在台湾，高脂肪及高糖摄取，很可能是许多癌症的重要肇因。出门有车，四体不勤也与癌症预後不佳有关。一位对乳癌流行病学知识渊博的肿瘤医师开玩笑说，乳癌病人在刚诊断时，保险公司可以送她一只小狗（500美元），等到她开完刀，身体体力复原（大约八周），小狗已经够大，她可以天天遛狗运动。狗食一天1元。结帐下来，小狗治疗方案比起化学治疗，是既快乐又省钱，并且可能有旗鼓相当的功效。

肿瘤医师的社会责任及道德良知

8、做聪明的选择（Choose Wisely）：众所皆知的医疗费用飞涨，对社会及家庭、个人照成濒临破产的沉重经济负担。美国各个医师学会纷纷加入“做聪明的选择（Choose Wisely Campaign）”的运动。在肿瘤科包括不滥用正子照影（PET scan），或做无效益的昂贵化疗。癌症医师及病人应了解新的较昂贵的治疗，并不一定就是比较好的治疗。例如质子放射线治疗（Proton Beam Radiation）对摄护腺癌的疗效及副作用与常规的Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) 并没有差别，却要昂贵许多。

一个中国人癌症西方现代医医生
对中西医合作治癌的期望

9、西方现代医学的精神－无止境地寻求答案的态度：西方现代医学比起物理学，是很年轻，仍在刚刚起步的科学。但是西方现代医学也是依循科学的原则－无止境地追求最深刻、基本的生命奥秘。从大体解剖到分子生物学，永远不满足现有的知识。这样的努力，漫长而辛苦；但是在渐渐倒吃甘蔗，许多多年累积的宝贵知识及逐渐成熟的科技，造成癌症新治疗的层出不穷。在过去五年左右，美国食品药物管理局核准的癌症化学药，寥寥无几，几乎都是标靶治疗药。比较偏爱中医的人士，应认知西医的科学精神之美，给与肯定与期许，而不要一味停留在一、二十年前对化疗及放疗毒性的恶劣印象。
10、中医癌症医学的供献：2012年底，有一个没有受到太多嘱目的慢性骨髓性白血病新药－Omacetaxine(homoharring-tonine)。这个药是从一个中医药材Cephalotaxus（三尖杉）提炼出来的。大陆早在80年代就开始研究它对急性血癌的疗效，而渐渐受到西方科学界的重视并且证实其疗效。这是大陆继All-trans-retinoic acid 及Arsenic trioxide 对急性前骨髓性白血病（Acute Promye-locytic Leukemia, APL）神奇疗效，让举世刮目相看的重大成就，再一次受到肯定的癌症医学供献。在知识交流全球化的今天，一个药物的疗效是否属实，或只是神话，应该不难得知。但愿台湾医界在看待中医中药时，能有科学的分析精神，不迷信，也不排斥。我期待未来中西医的坦诚合作，应是病人的最大福音。(胡涵婷 12／15／2013 波士顿)