癌症！你是哪一「国」的？

 (陈慧真摄)

2018年，做为癌症医师，我希望我们能根据癌细胞的 character而不是 color of its skin评量治疗癌症。

文 / 胡涵婷医师

    我在日本旅行时，每次在商家购物结帐时，日本店员总是很自然地用日语跟我交谈；我总是微笑地摇头「noにほんご」。大概只要我不开口说话，走在日本的街道人群中，没有人怀疑我不是日本人。这大概是多数到日本旅行的台湾游客共同的经验。我们的身型、肤色赋予我们某种程度的「身分证」 identity。我的身型肤色说明我是一个亚裔，除了被误认是日本人之外，也曾经被以为是越南人、韩国人等等。到底一个人是属於什麽国籍，在今天这个「地球村」的时代，却不是那麽容易猜测的问题。特别是在种族大熔炉的美国，不管一个人的身型肤色如何，甚至他开口说话了，不论说的是一口流利或破碎的英文，我们都不能肯定他是不是「美国人」。他可能是拥有美国籍的合法移民；他可能是没有美国籍、但是有合法居留权的外国人；他可能是拥有其他国籍、却在美国非法居留的所谓「非法移民」；他可能是像我一样有双重国籍，甚至多重国籍；更不可思议的是，他也可能没有任何国籍（从小被非法移民的父母带到美国，在美国长大，既无出生地国籍，也无法合法取得美国国籍）！

癌症也有「非法移民」

    最近在美国吵得沸沸扬扬的政治话题，就是有关非法移民及移民政策改革议题。散居在美国各地数百万的非法移民是个存在已久，但始终却乏共识或政治智慧来解决的难题。这个引人深思的复杂问题让我想到一个癌症医学里类似国籍不明的疑难杂症，叫做「原发部位不明的转移癌症」(metastatic cancer of unknown primary，以下简称 MCUP)。

    多数癌症的自然病史是规规矩矩的；从原发部位转移到邻近的淋巴结，再进入血液循环转移到肝脏、肺脏、骨头等等。偶尔有的癌症不按牌理出牌，散布在淋巴结、骨头、肝肺等处，却没有明显的原发部位，好像没有国籍的非法移民一般。

为什麽癌症需要一个「国籍」？

    传统以来，虽然转移癌症（第四期癌症），不管原发部位在哪里，主要的治疗工具是化学治疗，但是选用的化疗药物却会依据原发部位来拟定，因为我们对多数癌症的最有效化疗药物已经有所结论。因此，一个MCPU的病例总是会花些时间，试图找出癌症的原发部位，以便做最有效的治疗决定。这却不是一个容易的任务，往往MCUP 终究还是MCUP，找不到原发部位。

    六十岁的萨先生向来健康，不菸不酒，作息正常。去年秋天，他的左腿开始肿胀。类似这样的状况，在美国最常见的原因是静脉血栓。他看了好几次医师，检查结果都说没有发现静脉血栓。因为萨先生的腿肿愈来愈严重，却没有一个确定诊断。他被转诊到骨科、感染科、风湿科！；终於我的风湿科同事发现情况不对，萨先生的鼠蹊部有肿大的淋巴结，做了电脑断层扫描後，赶紧转介萨先生到肿瘤科。风湿科医师同事特别写简讯给我，希望我能尽快看这个病人。萨先生自九月开始为腿肿的问题就医，等到我第一次看他已经是十二月中。在研究了萨先生的病例之後，没有人能不心生同情与不解，为什麽这样明显的个案会被延迟了三个月之久？在同事们合作无间、同心协力之下，我们在两周内完成了切片病理检查，以及全身正子扫描摄影。鼠蹊部淋巴结切片证实是转移癌症，但是病理科同事无法进一步指出这个癌症可能的原发部位。正子摄影显示癌症散布在骨盆腔、胸部纵隔腔的淋巴结，以及有多处骨转移，却毫无原发部位的踪迹；也就是一个典型的MCUP的病例。

    萨先生第一次到我的门诊时，他的左腿肿得硬梆梆的，是右腿的两倍大，皮肤紧绷到几乎要裂开。因为担心他的左腿即将起水泡或皮肤破损感染，我做成不花时间继续追查癌症原发部位、立即展开治疗的决定。萨先生在十二月底开始化学治疗。同时，他的淋巴结切片则送到基因定序的公司做进一步检查，希望找到有助治疗选择的基因资料。

    很幸运的，萨先生对於我为他选择的化疗药物反应良好，在一个月之後，他的左腿已经消肿许多。更令我兴奋的是，萨先生的肿瘤基因定序检查发现几个有标靶药可用的基因突变。其中最令人意外的是一个主要与乳癌及卵巢癌相关的BRCA2基因突变。萨先生的预後堪忧的第四期癌症命运，突然出现曙光，不仅我的「葫芦」里多了多了几付药方，随着医学的快速进步，也许萨先生会继续好好地活下去。

    我想到美国着名的已故黑人民权斗士 Martin Luther King 的着名“I have a dream”演讲。

    I have a dream that my four little children will one day live in a nation where they will not be judged by the color of their skin, but by the content of their character. 我有个梦想，我的四个稚子将来会住在一个不以皮肤颜色，而以品格内涵评量他们的国度。

    波士顿的篮球迷用来激发士气的海报宣言喜欢说，We bleed green! （我们流的是绿色的血－因为波士顿的篮球队队徽是绿色）。这当然是带着诙谐的口号。事实上，无论任何人种，我们流的血都是热烈鲜红的。

   2018年，做为癌症医师，我希望我们能根据癌细胞的 character而不是 color of its skin评量治疗癌症。

   2018年，做为世界公民，我祈望人性的光辉与温暖可以超越国籍国界，因为我们流的都是同样的鲜红热血！(寄自 波士顿 1/26/2018)