PET-CT在肺癌的应用

文／林彦妤﹙台北医学大学通识中心助理教授﹚
　
　随着科技的进步，Internet可将世界收纳於股掌之中，风驰电掣的高铁也缩短了昔日遥远两地的路程。前所未有的先进医疗设备，如重粒子、质子或靶的治疗也彷佛将人置身於「人生病了都有办法药到病除」的医疗氛围中。然而，若遇上医疗的协助已无法阻止病情再恶化时，病人与家属就如同坐惯高铁的人，受困在尖峰时刻动弹不得的车阵中一般。他们还能再做什麽呢？
　通常医疗团队会与病人与/或家属讨论是否要签署「预立医疗指示书」？当病人与家属在权衡生命的品质与长度孰为重要时，涉及因素：(1) 病人是否接受自己到了人生之尽程；(2)家人对亲人即将濒临死亡的态度；(3) 病人与家属如何做好的道别； (4) 家属如何面对失去至亲之後的生活。藉由以下王先生的例子我们可以具体讨论其中的意涵。

案例：

王先生已年届六十但看来却依然潇洒年轻。他平日有良好的运动习惯，每天都到运动场跑上十圈 (四公里)。然而他像许多的男士一样，既不爱看医生，也从不抱怨身体的不适。正好他的连襟有吞咽困难而前去做检查，好在结果证实肿瘤是良性的。在家族喜悦地松一口气之余，王先生也有吞咽的困难好一阵子，他心想反正去检查拿一张医生开的保证单也无妨。
　然而，王先生的检查结果却是罹患食道癌。医生在手术中更发现癌细胞已从食道扩散到胃，甚至三分之一的胃都需要被切除。好在王先生及王太太都是非常主动积极的人。即使在面对这麽突然的冲击，他们努力专注在可以抢救的部分而没有固着於这个疾病的负面或无法控制的部分，通力合作要打赢这场硬仗。
十一个月过後，虽然已比预估的存活率半年更长，但因为治疗食道癌之不利的因素 (如：极易营养不良；欧美人士较不常得此癌症，故在药物的选择上就受限制)，王先生已人瘦成一把骨头，且因贫血常有晕眩跌倒的危险。到临终的前几天，为了让陷入昏迷的王先生得到较舒适的个人卫生照理，家人将他转以缓和医疗为主。

　未到最後关头，王氏夫妇依然仍可期待奇蹟出现而扭转整个局面。然而，就如同相信自己的健康状态极佳的人，并不需排斥买健康疾病险，毕竟人也不是金刚不坏之身。王先生及他的家人仍须为最自然的发展趋势做准备。 
　如何为最自然的发展趋势做准备？

面对自己人生的尽程

　第一、王先生能面对自己人生的尽程吗？从王先生一开始生病，在心理专业人员（如临床、谘商心理师或社工师﹚的协助下，王先生、家人及好友在叙叙旧中为王先生做整合性生命历史的回顾 (life review)。这样的回顾使病人在一连串的失落中仍觉得不虚此生的踏实感；另一方面，也丰富了谈话的话题，毕竟人的价值不是没生病而已。例如：当亲友肯定与欣赏王先生在职场上的贡献及感谢他对人正面的影响，藉此让王先生谈一谈在物质或精神层面最有成就感的事或是最难忘的荣誉。大家也可分享曾共度欢乐与美好的时光。王先生聊一聊他遇过幸运的事；也可呼应他曾遭遇过一些不平的事与现今仍未实现的想望。
　虽然罹癌的过程常令人觉得不断失去对生命的掌控感，病人仍可保有在所剩的时间中对生活方式的选择权。如王先生选择住在家中，在自己熟悉的环境与家人多有一点相处的时间。家人就近的陪伴与支持亦可提供他安定的力量对抗病中容易有像是被遗弃及孤单感。

思索生命意义的课题

　第二、亲人对死亡的态度将影响治疗的决定。许多癌末病人在药石罔效时，家属仍不忍放弃过度医疗。或是如王太太，在医疗协助达到极限时，她试图求助超自然神力解危。 所以，她不惜重资也不畏劳苦到听闻会灵验的寺庙，希望为王先生求寿。心理专业人员对这些反应抱持相当接纳的态度。因在生死存亡的过程，家属若未试了她认为有效的策略，都将终生抱憾。
　当家属做了一切可做而病人病情并未好转时，心理专业人员会引导家人共同对死亡做「去负向化」及「去迷思化」的讨论，好使家属对亲人的不舍中仍能客观认识「死亡是不可避免的现象，只是离开的时间不同而已」。延长亲人的寿命有时延宕自身面对死亡难解之谜。
　当王先生的生命机能已接近瘫痪状态，家人在讨论是否签署不积极急救的同意书时，王太太眼框红了透露。然而，在理智层面，王太太也渐渐能接受︰徒让已病得不成人形的王先生遭受更多病魔的折腾，现世生命告一段落或许是脱离身体苦痛进入安息的方式。他们的两位成年的孩子也因面对父亲的死亡，而开始思索生命的意义与死亡的课题。从另一个角度来看，在健康年轻时对生死之事有所探究，有助於往後人生的规划。 

与挚爱之间做好道别

　第三、王先生与妻子和孩子之间做好的道别。按人之常情，越美好的关系越希望能永永远远。以夫妻为例，誓言共此一生比翼双飞的爱侣，突然发现自己只身一人时，是让当事人很难承受的寂寞！若能接受彼此相聚的时间有限，夫妻更珍惜在一起的时光并集中心力共同实现心中的想望。如王先生就以他尚余的精力写下他对妻子的爱与感激，希望这一封封充满爱意的情书在他走後依然能够代替他陪伴着妻子。而王太太也不时握着王先生的手，或是轻抚他的脸庞，不只让王先生感受到她的爱与支持，也将彼此相爱相惜的时光记忆留在手中 (触觉的记忆)。
　王先生与王太太有真实而亲密的情感依附关系，他们以互相表达感谢、欣赏与抱歉，陪伴挚爱的人走完人生的最後一程。反之，爱恨交织矛盾的关系中，既害怕别离的心痛但关系中的不满又用愤怒的埋怨来保持距离，最难面对分离。在死别之後，关系无可再修复将是更大的遗憾。
　不只是亲人难以向即将病逝的家人道别，濒临死亡的病人也常难以割舍身边的人。试想一位有担当且爱妻子的丈夫，情何以堪要卸下保护妻子的责任，让妻子孑然一身。如果太太此时能体谅先生的不舍与爱，勇敢地答应会带着他的爱好好地继续活下去，将安慰先生歉疚的心。
　父亲无法继续成为孩子的大能膀臂或在见到孩子成家立业，是为父的遗憾。另一方面，父亲虽意识到自己虽将不久於人世，但藉由孩子他的生命得以传承而产生永续感。孩子们了解回馈报答父亲的时日不多，把握最後的时间与父亲相聚，这样的亲人相聚也为日後留下难忘的回忆。
　令人感到温馨的是：在黎明微晕的一线曙光中，王先生在亲人的陪伴下，离开了医院。此时，王先生的大儿子看见在西边天际出现了彩虹，彷佛是上苍对王先生离逝给予他家人们的安慰。（对於佛教徒的亲属而言，西方是极乐世界；而对基督徒的家属来说，彩虹是上帝与人立约不再有大灾难的记号。）

做好面对丧亲之後的生活变动

　第四、王太太及孩子如何面对丧亲之後的生活变动呢？在王氏家族因应过程中，心理专业工作者，不断地肯定 (validate) 他们互相支持的爱意与「尽人事听天命」的达观，特别是在面临无可避免的死亡时，所展现的慧剑斩情丝能放下的大智慧与生命韧性。这样的认可，不只提醒他们在面对重大冲击时继续保有整合的性格，也为下一阶段因应逝者不在的生活世界做铺陈。
　以王氏家人而言，他们不因王先生逝去而产生经济的危机，这使适应逝者不在的任务较单纯一点。然而，如王太太不再能听见王先生的声音，与他讨论公事，感受他扶住她纤腰的柔情爱意。然而，每一回因失落所感到的痛也正反应了关系曾是何等的珍贵美好。王太太也需要有人倾听她对先生的想念，在口诉的过往故事中又联系她和她先生的生命历史重要脉络。
　心理专业工作者发现王太太曾经历失去父母，而她却能从当中恢复过来，成为自己内心的父母。因此，在王先生离世之後，她将能量转移到疼爱自己的努力上。例如，即便是路痴，王太太学开车并认路好较有便捷的交通方式。在王先生去世一年之後，她更是将他们近二十年的房子重新整修以更适合她晚年的生活。
　既便是成年了，孩子顿失父亲成了孤儿仍是百味杂陈奇怪的心理冲击。特别是大儿子一下子像是成了一家之主，倍感任务艰辛。好在孩子因母亲的坚强的表现，学习适应父亲以不在的生活。其实，二十多年孩子耳濡目染爸爸的反应与想法，他们也大都可以拿捏得八九不离十，因父亲已活在他们的心里面。

在善生、善终当中保留活力

　在王氏家庭的例子中，我们看到尊严地面对死亡并不一定是指平静安稳的氛围，而是有完整性格来选择如何为生命画上休止符。如果癌末病人与亲人能坦然接受失爱/亲之恸，那麽往往会使苦难不再延长，有时反而能在善生、善终当中保留活力、走过痛苦、发现一些说不出的联系与令人惊讶、重新的拾得。
　王氏家族之能如此从容地面对剧变，实归功於他们在王先生未生病时即有良好的问题解决能力与情绪调适能力。因此，平日养成心理健康基本功，日後在急难中也较能老练地因应。