10分钟，最卑微的要求

文 / 郑鸿钧主任 (放射肿瘤科)

　　前两周，有一位病人来看到我，她是在2005年得到乳癌一期，治疗後一直都很好。她在2013年3月发现CA153肿瘤标志升高，她的主治医师因此安排肺部电脑断层，结果发现肺部有一个微小的节结。因此她在2013年12月又被安排了另一次的肺部电脑断层 ，报告显示微小节结依然存在，大小没有改变。她的主治医师过了半年以後，也就是2014年5月，又安排了一次全身电脑正子检查，结果显示这个节结没有显影。但是她的主治医师还是不放心建议她作电脑导引起肺部细针切片，她因为害怕切片，因此到我的门诊寻求第二意见。
　　我在门诊差不多花了一个小时的时间，弄清楚她的乳癌期别，治疗方法，CA153肿瘤标志过去追踪的变化，两次肺部电脑断层及一次全身正子电脑断层扫描的影像。也终於了解，她是现代医学中医疗的滥用误用，与防御医学的典型例子。
　　首先，CA153肿瘤标志从来就不是乳癌治疗後的必要追踪项目，尤其病人已经完成治疗八年以後。其次，一次肺部电脑断层的代价等於是照了100张X光片，一次全身正子电脑断层等於是照200张X光片。也就是说这位病人在短短的十五个月被照了400张X光片的辐射量。更不要说，她在过去这段时间，因为被告知可能复发的煎熬。
　　这个病人有接受到好的医疗照顾吗?她作了很多检查，自己不用自掏腰包，全部都是全民健保买单。她原来的主治医师在国内也算有名，每一诊次病人至少都是六七十人以上。因为时间有限，怕漏看一些重要的临床问题，必然需要作很多的检查以补足时间不够的问题。
我们健保制度的设计，有检查就有收入。病人也因为做很多的检查而满意医疗的服务。像我看她一个小时，了解病史，把所有的临床资料重看，一张张比对前後电脑断层影像的微小差异，健保只有给付250元诊查费。久而久之，这种费力不讨好的事，就愈来愈没有人作了。
　　价值与价钱如果长期不对等，有价值的事，愿意作的人会变少，有价钱的事，做的人会变多。台湾医界的「四大皆空」，就是长期价值与价钱不对等的结果。哈佛大学的麦克波特教授说：「在医疗行业里，病人得到的医疗价值，取决於医疗提供者可以得到什麽回报」。
　　这个案例的另一特殊现象，就是防御医学，因为医师没有时间详细解释肿瘤指数升高的临床意义，就只好作更多的检查，以避免被病人控告，造成医疗纠纷。病人虽然以为医生很仔细，但换得的却是不必要的辐射检查。
　　合理所有医疗的给付，有价值的事，才会有人作。任何一位「名医」门诊大排长龙，看诊三长两短，其实毫无医疗品质可言。