「过度诊断」与「过度治疗」

您这一辈子会不会得乳癌，我们不敢断定，毕竟乳癌的成因中，和基因有关系的，也就是有家族性的或遗传性的，大概只占所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其实都是非遗传性的。

记录：郑春鸿

陈启明主任(一般外科)：侵犯性的乳癌是一个全身性的疾病，开刀是第一步，我们要知道他肿瘤的大小、淋巴腺有没有转移、荷尔蒙接受体是阳性或者阴性、her－2/neu癌症的基因是阳性还是阴性，还可以用genetic profile来做预後的判断，如果它属於比较好的类型，那我们可能就比较轻松愉快地结束治疗过程，如果我们知道他以後预後情况是比较不好的，比如说淋巴腺有一、二十个都有转移，那麽我们就一定要用比较强的化学治疗，再加上放射治疗，如果病人是年轻的女性，甚至还要用其他方法让她的卵巢功能尽量降到不要有作用，这样就可以使治疗的效果更好。

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：很多病人的家属看到外科医生，都会问：「有没有拿乾净？」医师总会说：「我看到的都拿乾净了。」这句话会不会也说明了还有很多东西他没有看到？我们知道只要癌细胞存在，都有可能使癌症的发生。那麽，外科的治疗上对肿瘤病人来讲，他的意义在哪里？

外科治疗对肿瘤病人的意义

陈启明主任：现在电脑断层、磁振照影、正子摄影都非常发达，外科医师在动刀时已经不能说「有些东西我看不见」。外科医师早已经完全知道这个病人大肠癌有没有肝脏的转移，或病人乳癌有没有骨头或肺的转移。原则上，如果把转移的病灶一起拿掉，对治疗有帮忙，那麽我们会这样做。就像大肠癌病人，如果有肝脏的转移，大肠直肠外科医生把大肠的病灶拿掉，还会把肝脏转移的病灶拿掉，目前我们知道这样做可以提升病人的存活率。

但是乳癌病人如果已经有肝脏的转移，那我们可能就先不开刀了，因为乳癌即使大到一个程度、即使烂掉了，只是外观或可能会有出血的问题；但是大肠因为它会造成阻塞、会造成出血，不能不开刀先拿掉。

所以不同癌症的手术，会有不同的考虑，对於乳癌来讲，我们就会先做化学治疗，如果化学治疗他转移的病灶已经失去意义了，甚至原来乳房肿瘤已经变得很小，那我们还是会开刀进去把它拿掉。

外科医师几进开刀房的目的，就是要把病人的问题一次拿乾净，当然有时候经病理医生仔细看过，又说开刀部位还是有问题，这样的情况下，我们还会再开进去把没有拿乾净的地方再多拿。所以原则上我们是希望拿乾净，但是又不希望造成太大的伤害。比如，对於部分的乳癌病人，我们为什麽要做「乳房的保留手术」，为的就是外观的问题，但是如果手术部位拿太大，乳房整个凹下去了，外观就不好看。所以对於乳房外科医师最大的挑战就是要尽量保留最好的形象，让病人觉得没有太影响到外观，至少不影响她穿衣服，同时又能够达到治疗的效果。

其他的癌症也会移转到乳房

郑春鸿主任：很多人都认为乳癌是一种很会转移的癌症，那跟乳房旁边的脏器很多有关吗？还是乳癌的性质本身就很会移转？有没有别的地方的癌症转移到乳房的？

陈启明主任：乳癌容不容易转移出去，跟他的细胞分裂的时间有关系，有些乳癌可能20天、30天就分裂一次，这样的病人，乳癌就很容易转移出去，因为肿瘤大得很快，转移出去的机会也比较多。我们也听说，有病人17年了，乳房的肿瘤一直都在原地，这样的病人，可能再过20年也没有什麽事，因为肿瘤长的速度非常慢，所以有些情况癌症很容易跑出去，但是有些癌症比较不容易跑出去，这和每个人的癌细胞活化程度不同有关。

当然也有癌症会转移到乳房的，我们就遇过有一个肾脏癌症来求诊，有淋巴癌也来求诊，所以原则上我们在开刀前会用针去做穿刺。就像我们有个病人，被摸到一个东西，我们发现这应该是一个肾脏癌，我们再去检查他的肾脏，确实是有一个肿瘤在肾脏，在这样的情况下，就没有理由去把乳房都割掉，或者说淋巴癌如果他转移到乳房，那我们只要给他做淋巴癌的治疗，再加上放射治疗就好了，根本不需要把乳房整个都拿掉。

郑春鸿主任：对很多已经被原则上治癒的癌症病人来讲的话，我想包括乳癌病人，其实最大的梦靥就是怕复发然後怕移转，请问在这一些人口很大群都被陈医师师你们治好的这些病人里面，他们在这一个当口上面，他们还能够做哪些努力，就他现在已经基本上治癒。

「後乳癌期」应该如何面对？

陈启明主任：治疗的疗程全部结束以後，我们就希望病人就尽快的再恢复他原来的生活型态，第一个当然自己要认为「我已经好了」，但是「好了」不是就不到医院继续追踪了。我们乳癌的病人头两年，每三个月都要回来一次，第三年到第五年就是半年一次，五年以後就是每年都要回来一次，所以像我礼拜四的门诊都是乳癌病人的追踪门诊，几乎都是跟病人嘘寒问暖，她们就像回来看老朋友一样，虽然可能只有几分钟的时间，但对病人来讲就放心，心想：「我又可以安心的过一年」。我们一定要让病人了解，乳癌不是那麽可怕，你的乳癌已经治癒了，虽然我不能拍胸脯跟你保证，但是至少你应该过一个比较正常的生活，可能在饮食方面多注意均衡的饮食，不要吃太多肉，多做做运动，维持理想的体重，最重要还是要维持一个好心情。

有些病人经过治疗以後可能有一些并发症，比如因为化学治疗，她月经周期就停了，也可能会造成骨质流失或者其他的毛病，我们可能就要多注意一点这些问题。也有些人治疗以後，心里就变成一个很害怕，形成障碍，可能就有需要安排身心科的医生帮忙。当然有些治疗可能会造成白血病或者其他疾病，我们就更应该早一点发现。原则上，我们都希望病人每年回来做一次健康检查，来看看老朋友，跟我们聊聊天。

除非我们可以做基因治疗……

郑春鸿主任：中央研究院最近宣布可以治疗六种癌症，他们从基因面找到一些癌症的一个元凶，这是不是代表有的人天生就是容易得乳癌，有的人一辈子再怎麽样，都不会得乳癌？

陈启明主任：一个人这一辈子会不会得乳癌，我们不敢断定，毕竟乳癌的成因中，和基因有关系的，也就是有家族性的或遗传性的，大概只占所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其实都是非遗传性的。

所以今天即使说我们发现了像我刚刚提到的BRCA1、BRCA2，但是并没有办法做基因治疗，发现了还是没用；人的染色体、基因的排序全部都知道了，一个小孩子生下来，我们只要抽血，小孩子离开医院的时候，妇产科医生就可以向爸爸妈妈说，这是你的小孩的基因图谱，他可能在几岁会得到什麽病、几岁得到什麽病吗？这还是做不到的。

所以基因研究是一个突破没有错，像阿兹海默症，我们就知道染色体哪里有问题，但知道问题所在，能做什麽吗？还是做不到，所以除非我们可以做基因治疗，要不然这些其实都是空谈，反而制造了一些个人、家庭甚至伦理方面的问题。

四十五岁到五十五岁得到乳癌最多

郑春鸿主任：卫生署今年秋天免费筛检乳癌活动，女姓年龄可能会降到四十五岁或四十岁，似乎表示乳癌年龄层次越来越降低。从临床的经验来看，是否也与此相符？

陈启明主任：乳癌的筛检始於美国及西方社会。一开始他们做乳癌的筛检，都是从五十岁到六十九岁做起，这是因为在西方的社会，乳癌三分之二都是在五十岁五十五岁以後发生，平均罹患乳癌的颠峰年龄是在六十四岁。至於五十岁之前得到乳癌的妇女并不多，七十岁以後得到乳癌相对也就不是这麽重要了。不过，国外也希望如果把乳癌发生的家族性的因素考虑进来，他们也会把降罹患的时间降至四十五岁，或降到四十岁。

在台湾，国民健康局一开始也是把筛检年龄设在五十岁到六十九岁，但因为这个族群不是本国妇女罹患乳癌的好发年龄，同时我们筛检全部用乳房Ｘ光摄影也不合适，因为我们东方女性乳房比较小，比较致密所以用乳房摄影其实不合适。

所以从１９９５年左右开始，我们做了一些的研究，考察台湾的女性的乳癌筛检到底用哪一个工具比较好，是乳房Ｘ光的检查？或者是超音波？其实这两者是相辅相成的，因为乳房摄影可以看到钙化点，而乳房的超音波可以看到一些小小的东西，所以对乳癌的高危险群，我们可以一年做乳房的Ｘ光，一年做超音波。这样就可以比较容易发现一些早期的乳癌。台湾现在也倾向乳癌筛检年龄越来越往後移，因为十年前她的高峰是在四十七岁，而经过了十年，现在已经变成了五十岁了。

另外，西方的社会乳癌都是在妇女停经前後或是停经後发生的机会多；而在台湾因为我们还是四十五岁到五十五岁得到乳癌最多，所以我们就会鼓励一般的女性一定要做一个自我检查，并定期找医师来做早期的筛检。医生就会判断你的年龄，你的身材，哪一种检查是最合适的。如果能够经由这样个人对於乳癌疾病认知的提高并且向医师谘询，在癌症当中，乳癌怎麽说还是一个比较容易治疗的一个疾病。

谁容易得乳癌？

郑春鸿主任：您说乳癌的成因里，基因只有占百分之十到十五左右，那其他的致病因素呢？有的人是认为没有生育过的妇人，或是停经初经早或是初经晚的人，甚至有人说喜欢吃海鲜的人比较容易得乳癌。从您的临床的经验看，请问在这百分之十五以外的非基因的因素里面，我们看到了什麽？

陈启明主任：这些乳癌的致病因素都是统计调查出来的，是相对的，不是绝对的。乳癌好发的族群，第一个是女性，因为女性乳癌占百分之九十九点五；男生的乳癌只占百分之零点五，也就是在二百个乳癌只有一个男性。我今天开刀就是有一个八十五岁的男性，他就是摸到有一个东西，这个东西不痛不痒，所以他拖了半年左右，才跟他的小孩说身上有个东西硬硬的觉得怪怪的，做切片，一检查才知道是个乳癌。所以男生的乳癌发生的都是年龄比较晚一点。不像女生乳癌年龄群比较年轻。

第二个乳癌好发的族群，应该是西方的女姓，她们得到乳酪的人比在东方要来的多，这跟她的饮食或者生活习惯可能有关系。西方速食店多，爱吃脂肪含量高的饮食，热量高的饮食或蛋白高的饮食，都可能是个致病的因素。不过，我不能说喜欢吃海鲜得到乳癌的机会就比较多。

另外，如果家族史上，比如妈妈，阿姨，姐妹有乳癌的病史的话，那麽得到乳癌的机会就比较多。贺尔蒙方面的因素，初经来的早，停经来的晚，以及没有生小孩的妇女，因为贺尔蒙环境的改变较多，确实得到乳癌的机会也高。此外，如果月经周期比较短的，得到乳癌机会也会比较多，因为她的贺尔蒙环境的改变比较多的，如果妇人两三个月才来一个周期，她得到乳癌的机会也比较少。乳癌致病的因素很多，无法一言道尽。

怎样预防癌症的发生？

郑春鸿主任：乳癌的成因很复杂，一般的女性想要是预防，好像也不知道该怎麽做。陈主任服务乳癌病人这麽久的时间，一定会了解她们的生活习性，饮食习惯等。在乳癌的预防上，女性朋友还可以自己掌握的恐怕也只有饮食方面或是生活习惯方面，可否给大家一些提醒。

陈启明主任：市面上好多的健康食品，标榜如何地吃出健康，如何预防癌症。虽然它毕竟还是预防不了乳癌，但有的观念至少可以预防了心脏病、糖尿病、高血压这些毛病。

基本上我都每次都跟病人说，第一个心情放轻松，不要给自己太大的压力。大家都知道压力可能会造成高血压。生活不要过度紧张，心情放轻松，均衡的饮食。不要每个礼拜非吃一块大的牛排不可，这样子不太好。

多吃一点各式各样颜色的青菜，我们现在都知道有些是一百分的食物，包括像花椰菜绿色的花椰菜或者橄榄菜，他绿色的食物或些甜瓜红色，黄色，绿色的。十字花科的食物大部份对我们人体都非常的好。多吃点蔬菜，水果，少吃肉类、少吃海鲜，因为海鲜的胆固醇的含量非常的高。

再者就是适度的运动。最好每天都能做一些运动，不管是快走，骑脚踏车，游泳都很好。每天都能够流汗，流个三十分钟，四十分钟。不要说运动完又去大吃。我想这才是一个健康的生活习惯。

太精密的检查容易造成过度的诊断

定时地找医师做乳房的检查，以及一般的健康检查，我想这也是很好的。尤其做乳癌的筛检，能够降低死亡率百分之二十到百分之三十，这是值得的。现在某些医院用磁振造影在做身体检查，有些医院用正子摄影做健康检查，就就有一些过份了。当然做可能比不做还是好一点，只要是经济上可以负担的话，我也不反对。但是也不要过度地检查，因为太精密的检查，有时候就会过度地诊断那必须花你好多的时间去证实自己究竟有没有问题，反而得不偿失。

特别表现的乳癌可用标靶治疗来对付

郑春鸿主任：标靶治疗让我联想到的是，难道那些非标靶治疗的传统化疗都是「乱枪打鸟」吗？标靶治疗的药物很贵，常又不是健保有给付，它是不是适合所有癌症病人来做？

陈启明主任：某一种癌症带有一种抗原，标靶治疗就是制造一种抗体来对抗它，但问题并非那麽简单，如果一个乳癌就只有一个标靶，那麽我只要用对方法打到红心不就治好了吗？不过，很可能每一个癌症有很多不同标靶，你所服用的标靶治疗药物可能只能打到中间的某一部分。

以乳癌为例，现在的乳癌标靶治疗，通常都是针对her－2/neu这个是阳性的，过度的表现，而且一定都要到三价来做标靶治疗，我们才认为有意义。真正乳癌病人大概只有20%有her－2/neu这个基因的过度表现，我们就可以在适当的时候用标靶治疗来对付它。

至於一般的乳癌，一开始表现的瘤是比较大的，我们就可以用化学治疗，来乱枪打鸟做全身性的治疗。若再加上标靶治疗，在MD Anderson等癌症医院都证实，比单纯用化学治疗好，也比单纯用标靶治疗要来的好。所以现在标靶治疗是一个想法，也是一个做法，但是还没有到一个完美的地步。至少它还没做到又便宜、又安全、有简单、又有效，因为它还是有一些副作用，尤其是这麽贵，不是每个人都负担的起。

考虑病人的经济情况建议如何治疗

郑春鸿主任：本院再一定的标准之下，我们才会建议病人接受标靶治疗，但是我们有听到很乳癌的病人在他院被一再强烈地建议积极做标靶治疗，您的看法如何？

陈启明主任：原则上，用标靶加化学治疗的效果会比较好，但因为现阶段健保对某些标靶药物不给付的关系，所以有时候我们也不能对每一个人都做同样的建议，对家境不好的末期病人来说，如果为了标靶治疗，最後人没有了、钱没有了，留一堆债务给家人，这也不公平，你也可以说对穷人家不公平，这就是人生的现实。所以对於一些家庭经济情况比较好的病人，我们尽可跟他说，目前你的情况在世界上可能哪一种治疗认为是最好的，或是有几个不同的方式，你可以接受的；但是如果我们已经知道病人的经济情况不是很好，我们可能就先在健保的体制下做治疗，哪天万一复发了，那时候再来用健保给付的标靶药物，那也是一种方法，千万不要给病人的家属太大心理负担，一定去筹这个钱来做。何况某些情况可能不是那麽坏，以健保给付之下可以做得到的，我们还是可以做到做好。健保其实已经涵盖大部份的治疗了，千万不要想说人家有这个东西，我非要不可，其实也没有必要！

标靶治疗还是有副作用

郑春鸿主任：标靶治疗除了它的药效可能比较好，很多人都以为都有个印象认为标靶治疗副作用比较小，可是又有很多病人认为标靶副作用反而比较明显，这种副作用是不是因人而异？另外就你刚刚提到，用标靶治疗加上传统治疗的化学治疗，两种加上去，对病人来讲会不会给的药就更强了？会不会受不了？

陈启明主任：每种药都有它的副作用，就好像在乳癌的治疗，我们用的最多的小红莓，就是Adriamycin，对心脏有毒性，同样的Herceptin就是针对her－2/neu，我们把它称作贺癌平，对心脏也有毒性，其实两个加起来，如果你本身心脏本来就有问题，造成心脏毒性就会增加。所以，绝对不是说标靶治疗就是正中红心，百分之百的疗效没有副作用，这是不可能的。就像是肺癌，有个药叫做Iressa，这个药针对某些女性的肺腺癌是有用的，但是吃了以後，脸上长满了像青春痘的副作用，所以标靶治疗还是有副作用，只是我们现在要考虑效果、副作用比较低，我们当然还是会采用它。

每个药用在病人身上，要经过动物实验与经过很多关卡，所以多少的剂量是最恰当的，可能直接打几分钟就要打完，可能有些要滴24小时，甚至低72小时，它都要找出一个对病人效果最好、伤害最小、那怎麽样能做得到，很多药厂都是经过多年试验，才会用到病人身上的，用标靶治疗加上传统治疗的化学治疗，两种加上去，不会使病人受不了的，药师和医师会为您把关的。