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最稚龄的科学─一位伟大医师的观察
2002/02/27
[ 最後编写日期:2010/11/22 ]

曾任美国史隆卡特琳癌症中心院长的路易士汤玛斯教授以个人的经历,说明了医学--最稚龄的科学──在这一世纪中神奇惊人的发展。医疗的发展,从一个 世纪前医师主要依赖双手执行医疗,演变到今天眼花撩乱的高科技诊断和治疗仪器,作为一个科学家,汤玛斯医师对技术的进步持肯定的态度。但同时他认为,这个 代价是巨大的,因为医生和病人之间的亲密关系一去不返。

虽然医药科技的发展提供了现代医师神奇的治疗利器,但汤玛斯教授想传达的是:医疗科技再发达,病人仍仰赖医师解除他们对疾病的疑惑,以及对死亡的恐 惧,甚至需要与医师有更多的沟通,解释高度科技化的医疗及复杂、漫长的诊疗程序。唯有医师和病人建立愈亲密的关系,医师才能为病人尽最大力量,也才能达到 最大的医疗效果。

本文刊载当代医学第卅卷第二期 作者: 赖其万教授

<最稚龄的科学>这本书是路易士.汤姆斯医师(Dr. Lewis Thomas)所写的一本自传,副题是<一个医学观察者的手记>(Notes of a Medicine-watcher)。汤姆斯医师可说是美国近代医学界能言善道,着作等身的奇才,他在医学专业的研究,人文的素养,以及在医学人文的论述都是个中佼佼者。这本书最难得是他正好赶上医疗划时代的科学进展(如磺胺剂、抗生素的问世)、医学教育的全面改革、以及医院经营的急速变化,而他的一生又横跨医疗照顾、医学研究、医学教育、社会服务,以及医学院、医院的行政工作,这种多采多姿的人生经验使这本自传内容特别丰富。他将医者面临时代剧变的心路历程,透过丰富的感情和流利的文笔,以第一人称的身份为这时代写下见证。读了这本书,令人深感本书作者汤姆斯医师确实拥有了欧斯乐医师 (Dr. William Osler) 所说的「良医需有的三个 H:谦虚为怀(humility)、人性关怀(humanity)与幽默感(humor)」。

汤姆斯医师的父亲是一位开业的全科医生,他小时候就跟着爸爸出诊,使他从早就体会到医者的甘与苦,而母亲是一位资深的护士,曾经是一家大医院的护理长,他从小看着母亲刻苦勤俭地帮忙父亲照顾病人、维持家计,也使他日後十分肯定护理人员在医疗团队的价值。後来汤姆斯医师进入哈佛大学医学院,毕业後开始医师生涯,而二次世界大战时被徵召入伍,奉调到冲绳岛及关岛的军事医学研究单位,从事有关传染病的基础医学研究。二次大战後,解甲归田走入学术巨塔,进入霍普金斯医学院的研究室,而後转到杜兰大学医学院主持微生物与免疫学的研究部门,两年後转到明尼苏达大学担任小儿科及医学教育讲座教授,而後竟以微生物学家而非病理科医师的身份,受聘为纽约大学病理所主任。

四年主任期满以後,出任纽约贝尔维医院(Bellevue Hospital)内科主任,在他心目中「全国最好的医院」里,与一群对病人有爱心,对科学又有好奇心的医师共同留下非常美好的临床工作的回忆。在纽约期间,他也从事公共卫生的社会服务,而成为纽约市卫生委员会的委员,在这中间他接触到官僚、民意代表、以及民主政治所引起的种种困扰,书中对这段经验也都特别有一番精彩的着墨。後来他利用教授休假到英国剑桥大学从事有关胎盘的研究,回国後出任纽约大学医学院院长,而後转任耶鲁大学医学院院长,最後接任美国最有名的史隆凯特林癌症中心医院院长。其他几章是汤姆斯医师本身对神经医学的想法,以及自己生病以後所嚐到的病人的感受,对女性的景仰,和自己如何对写作产生兴趣的机缘。

我觉得书中最令人感动的一章是「出诊」----这篇文章被选入本专栏曾介绍过的「行医之道」(On Doctoring)一书,这章描述他父亲从小带他到病人家里看病。他父亲刻意培养他医者应有的谦冲之心,常告诉他,病人的病能否痊癒,要看他的病是否本来就会自己好,医疗其实没有多大的作用。他在书中追忆,「我确定父亲满心希望我将来的志愿是当医生,这必定是他让我跟班的部分原因。父亲在言语之间总是要我明白,大抵在他的行医生涯中,让他最难过的就是有这麽多人需要帮忙,他能做的却极有限。他必须随传随到,访视所有的病人,但要我不要妄想这麽做病程会有所改变。父亲认为这点了解非常重要。这是行医最重要的一个特点,医生不只要有心理准备面对这点,更须对自己诚实,承认这点,不要自欺欺人。」。他也在其他书中提及,曾在实习时亲身体验到,住院中的病人除了医药以外,还需要护士亲切、细心和友善的照 顾。

汤姆斯医师於哈佛大学医学院最後一年在波士顿医院实习,看到一位罹患脑性疟疾的病人,因未能及时诊断出来,而及时给他奎宁,致使病人死去,造成严重的医疗疏失。他说「这段记忆一直在我脑海中盘旋:一大群身穿白袍的专家来来去去,争赌这个极为奇特的病症,血一抽再抽,讨论再讨论,最後却什麽也没做。对哈佛人来说,这真是令人难过的一天。」。他语重心长地说「现在的医学越来越发达,但也渐渐失去了对病人的亲切,和温暖的抚触。如果我再做一个医学生或实习医师,才刚踏出行医的第一步,这将会是我最忧心的一点。我真正的工作应该是照顾病人,但现在我可能只顾机器,我必须好好想办法,不要让这种生。」。

书中也屡屡提到对病人的关怀,是医师应尽的天职。他回忆有一次应邀到密西西比医学年会演讲,结果发现当地的医学会理事长竟然在自己的就职典礼中缺席。晚宴结束後这位医师才赶回来,他为自己的不在场表示歉意,他告诉作者这是因为他的一位老病人几个小时前过世,他知道在这种时候病人家属需要他的协助,所以不得不错过了这场自己等待了整整一年的盛会。书中也提到,在离开贝尔维(Bellevue)医院多年,他仍会想起一位年轻的住院医师,在晨会里报告病历时,因为病人最後死亡而忍不住泪水满眶,使他了解这个医院的医师这样地关怀病人,而使他引以为傲。

对於时下医师热衷於赚钱的态度,他倍感深恶痛绝。他记得他们做医学生时,他们的学长工作时间长,没有时间休息,假日苦短,而对学弟们的建议是「准备面对辛苦的工作,但是不要期待赚大钱。」。他也提到,自己从明尼苏达大学接受纽约大学的聘任时,是因为纽约大学的研究设备、优秀团队使他做这决定,而根本不计较薪水,事实上搬到纽约,不仅薪水较低,纽约生活消费也比较高,但他从不後悔当时的决定。最後他还提到,他到加州戴维思斯分校作为期两星期的访问教授时,看到兽医学系学生充满好奇和质疑的精神,以及天真活泼聪明热情的态度,比起医学生,更有意思。

「他们把这些生病的动物都视为独立的个体,对牠们很好。要是我躺在纽约市任何一家医院的病床上,我希望也能和那些生病的动物一样,得到同样的关爱与重视。...每一个学生都有不同的想法,有的想专攻大型的农场动物,有的有志於研究马的育种,有的对宠物的医治与照顾有兴趣,还有一些则想在农业部做研究或在兽医学院任教,似乎没有人脑子里想的是高收入或是社会地位。」这几句兽医学生与医学生的比较,的确对医界一些热衷名利的人,无疑是一记当头棒喝。

书中也提到,做医生一定要非常小心,不然非但没有帮忙病人,反而会害了病人。他回忆在学生时代看过一位号称伤寒病的专家,回诊时总要触摸病人的舌头,而根据舌头的质地,他就可以预测病人将会得到伤寒。但事实上许多病人在他看过以後的一两个星期发生伤寒,可能并不一定是这位医师的诊断正确,而可能是他在回诊时,检查不同病人并没有洗手消毒,而散播了病菌,这个故事使人深深感受到,医者如果学艺不精反倒会贻害大众。
汤姆斯医师由他丰富的临床经验看出病人最大的需求是 「我们未来的工作将是诊断及解释。解释是医学的重头戏。病人和病家最想知道的莫过於疾病的名称,如果可能的话,希望也能得知疾病的成因;最後,也是最重要的一点:日後会如何演变。」。

汤姆斯医师在很早的医学生涯就走入研究的道路,对於内毒素、霉浆菌及一些癌症有关的科学都有非常深入的基础与临床医学的研究。他对研究有非常睿智的观察,「在现实世界中,研究取决於错误预测的能力,更取决於不屈不挠、一再尝试的毅力。这就是研究。有些研究料中了,特别是重要的研究,常常是蒙上的。错误才是常态。」。他也很坦率的陈述,他曾经在第二次世界大战期间在关岛成功地在兔子身上,复制出标准的风湿热病理变化,然而战後回到美国就无论如何再也无法作出同样的实验结果。他在书中自我检讨,当年这样的失败使他深深感到当初未把兔子心脏的冷冻组织样本带回美州大陆是最大的错误。在书中他对研究有感而发,「不管是编撰科学文献的人,或是史学家都很难弄清楚该功劳应归於何人。

其实,科学界最光辉的一面就是,参与研究的每一个人总是坚持一有结果立刻发表。研究是不需要保密的。对研究人员而言,唯一确切的回馈就是让所有人看到自己的研究成果。发表报告就是科学研究的全部重点,随时接受大家的监视与批评,苦干的科学家要进步的唯一路径也在於此。」。他也提到医学的研究有时候会得到「无心栽柳柳成荫」的意外收获,他曾经为了要解决过敏学中的史瓦茨曼现象,而用木瓜蛋白酵素做实验,意外地发现这种酵素可以使支撑软骨细胞的基质全部消失,最後被神经外科医师应用来治疗椎间板突出。

在最後的几章里他提到自己生病的经验,他说「我以为我对医院、医学、护士和医生知道得够多了,生病之後则有更多的认识。我也更相信科技的用处,科技自然是越进步越好。但我希望医学生和实习医生能有个更简单的方法来认识医学,或许可以发明一种电子模型,就像训练飞行员迫降的摹拟飞机,让每个年轻医生看看,除了无可救药的大错、病人性命不保是何种情况?这样必然有助於医术的提昇。」。

最後从医学教育者的立场,他也有几句发人深省的话,「我到现在还记得很清楚,我们同学互相传授心得,甚至左右彼此的生涯走向,浑然不知这也是一种深远的教育。今天我已不像过去,为了医学院课程的改革汲汲营营。现在我比较担心的是,不管怎麽排,讲课和讨论课总是满满的,必须学的资料多得不得了,如此一来,学生哪有时间像我们过去一样互相提携一同向前走?」。他也描述过去的学医过程中,一些最好的临床医师老师可以让学生学到许多教科书所学不到的重要学问。

书中他追述一位名医布朗嘉特教授(Herman Blumgart)的查房「看一位诊断大师为病人做身体检查,犹如欣赏伟大的芭蕾舞者或大提琴家的演出。布朗嘉特教授动作迅速,很快就作完了。他再问病人几个问题之後,就把我们带到外面的走廊进行讨论,然後说出自己的诊断,有时甚至是死刑的宣布。接着,他又回到病房,与病人悄悄说几句话,我们大家都听不到,显然,他在安慰病人。」这样子亦步亦趋地跟着布朗嘉特教授三个月,让他学习了许多看病的艺术,也使他深深地肯定临床教师在医学教育的重要。

汤姆斯医师学医生涯里横跨了几个医学史上的大事,尤其是1937年磺胺类制剂,使他亲眼看到几个肺炎双球菌和链球菌性败血症治疗的案例。「这真是有如奇蹟一般,让人不敢相信自己的眼睛。本来奄奄垂绝、无药可救,只能等死的病人,在磺胺剂出现後,几个小时即有起色,再过几天就康复了。」这是多麽生动的一段描述,对於亲睹医学的奇蹟,医生都会不自觉的有人定胜天的自我膨胀,然而汤姆斯医师难得的是仍旧不忘医者的谦冲。以一个医疗团队的经营者,他也深刻的注意到,我们不只要尊重医生,更要尊重护士,他引述他父亲当年「虽然他很清楚,护士只是遵照医师的命令行事,但他更心知肚明,有很多的工作是医师自己做不来的,医师根本没有受过那样的训练。父亲升上主治医师後,每次巡完房,总会就有问题的病人询问病房护士的意见,特别注意她们观察到的现象和护理纪录。」,「我自己从医生变成病人之後,我发现护士就是使医院这个整体凝聚在一起的力量,让医院有如一个有机体般顺利运作。没有他们,医院必然会瓦解。」。

很高兴看到这本书的中译本已由天下文化委托资深译者廖月娟女士完成,而得以让国人一读为快。在本人审阅过程中,看到廖女士在译文中有些地方主动加注,要求审阅者确定她翻译时未误会作者的意思而误译,这种仔细踏实的做事态度,也使我对她追求「信、雅、达」的用心,留下非常深的印象。总之,这本书实在是一本非常值得推荐的好书,不管是医学生、或是医生、或是护理人员、或是从事医学研究的学者,都会在这本书里找到使你回味无穷的地方,而一般大众也可在这医学泰斗的自传中感受到这位伟大的医者对他周遭人物的关爱。(2003.1.9)

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那一年, 我在重症照护病房 2012/06/11
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 护士是医疗品质的关键,却是最被忽略的弱势。

工时过长、工作量太大、压力破表、健康亮红灯等已是常态,在悉心照护病人、抚慰人心的同时,其实,她们也需要
被关怀体恤。本书带领我们一窥护理工作的全貌、贴近护理人员最真实的心境。为生命奋战的过程中,难免痛苦交织,这时,护士就派上用场了。

医师负责治疗,或者说,试着治疗,我们护士则在紧要关头挺身而出,主动设想当天所照护的病人有什麽需要,然後在关爱与恼怒交织的心情下,尽力帮助他们。

                                              ──泰瑞莎‧布朗

「这一行,不时会看到有人死亡。」这话点出护理这行的压力与重要性。作者布朗原是英美语文学教授,任教於塔夫斯大学,後来转行成为护士,本书记述了她在肿瘤科重症病房任职第一年的经历。布朗清楚描绘护士在医疗照护体系所扮演的独特角色,还生动描述护士每天的工作内容──不只关心病情,也关心病人。

透过布朗的笔,我们看见护士在照护病人身体(化疗所导致的痛苦)和心理(暗夜中的恐惧)之际所面临的矛盾与挣扎;在不人道疗法和医疗院所惯常的冷漠官僚作风之下,如何奋力扞卫病患的尊严,以及一天必须照护重症患者十二小时的繁重工作,如何让她更珍惜每一天,拥抱生命──病中或健康时皆然。

布朗带我们来到病人与护士相会的地方,一窥护理工作的真实样貌与重症病房的悲欢苦乐,也向我们展现了面对死亡之际,人与人之间的情感力量何等浩大。

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