医师！有更新更好的药吗?

文 / 陈昭姿 （药学进阶教育中心主任）
图 / 许昱裕

　　在住院病人九成以上是罹患癌症的医院服务，每当医师建议需要接受化学治疗时，病人与家属大概会有两种反应，惧怕长久口耳相传的副作用，或是期待更新更好的药。
　　二十多年前，一位女儿正值青春年华却罹患卵巢癌的妈妈，因为想要使用美国刚核准但台湾没有上市的太平洋紫杉醇来救女儿，这位妈妈来找担任药局主任的我，拜托我快速引进这个新药。这道程序叫做『专案进口』，医院写申请函，附上相关研究报告，医师拟定治疗计画，病人填写同意书，医院自负使用後果 (包括疗效与安全性)，确定数量与规格，卫生署通常在收函一两周内会发出同意函，厂商便可从海关进口药品。即便後来有了健保，除了少数罕见疾病用药，对於没有许可证而其他国家已经使用的新药，依然是以此方式让病人提前使用，相关费用病人负担，可以想见，通常是一笔可观的费用。
　　二代健保实施後，无论进口或国产药纳入健保给付前，需要『共同拟定会议』同意。会议代表包含卫福部健保署官员、被保险人、雇主、专家学者、医牙药师公会与各层级医院。因为全世界新药管理越来越严格，价格也不断上扬，会议代表经常会因为成本效益 (例如平均每位病人花多少钱得到多少临床好处)，以及财务考量 (所有适用此药的病人花费加总计算)，延迟或不同意新药纳入健保给付，尤其健保有所谓『总额给付』，每家医院向健保申报的款项长期都会被打折扣，例如只有八成多。
　　审查新药需要阅读临床试验报告，采用法定的标准与方法来提出建议价格，所以健保署邀请一群有医药学背景的专家，每月开会，每年讨论上百件申请案，提出建议，提供『共同拟定会议』讨论。光是排队进入此专家会议，新药平均需等待4个月；如果是之前已经纳入保险的药品，但想要扩大给付范围以便让更多病人受惠的申请案，平均要等待5.5个月。而且，多数申请案不容易一次过关。
　　曾经有几个抗癌药，例如某个治疗大肠直肠癌的抗血管增生剂，以及某个较新型的第二代抗乳癌新药，曾经创下历经六年的纪录，才准纳入保险。其他需要历时两三年的药物不胜枚举。当然，当核出的药价不如预期，厂商的挣扎与评估，甚至需要争取海外总公同意，这段时间也都计算在内。
　　所以，台湾还没上市的新药，或是已经上市，但未被健保同意收载的药品，如果想要使用，就必须自费。然而，多数新药价格昂贵，例如新一代的标靶疗法，每个月超过十万元是常态；可望治癒C型肝炎的新药，全程自费目前约需百万至两百万元；新近备受瞩目的免疫疗法，动辄百万药费，且使用不只一次。医师们经常会犹疑是否要告知另有新药。孩子生病，父母甚至会想卖房子抢救，老父母生病，成年孩子通常需养家活口会有余力负担医药费吗?