以人道，而非法律

 (朱玉芬摄)

思考心肺复苏术及维生治疗

临终医疗照顾是一个很重要，也很复杂、困难的议题。我总是想，再多的法规也无法滴水不漏地含概所有临床上可能会遭遇的状况。也许以人道、而非法律立场思考临终照顾问题，才是病医互信之道。……

文 / 胡涵婷 医师 （寄自波士顿）

    回到睽违了将近三年的家，慢慢在重拾生活的碎片；包括重新适应新英格兰令人爱恋却也是冷得澈骨的雪白冬季；波士顿的职业篮球队及足球队员几乎换了一整轮，只剩下少数几张熟面孔；而我喜爱的欧巴马总统即将卸任，几个月前惨烈的总统大选所刻划的伤痕，大概要好一阵子才能平复。久违了我心爱的大厨房，没有女主人穿梭其间，彷佛凋零的花朵，等着我重燃芳香的生命。

   我的美国生活有个甜蜜的负担，是每天都会收到好几本免费的医学杂志。说它们如同雪片般飞来，是一点都不夸张的；如果不及时地「整理」（保留值得保留的，多数则做纸类垃圾回收），不出一星期，就会堆积如山。前两天快速翻阅堆叠在厨房桌上的医学杂志时，看到一则不寻常的报导：癌症医学会的年度缓和医疗会议基要演讲者（keynote speaker）是一位初中的社会学老师Margaret Edson。一个大型医学会议的基要演讲是有着尊崇地位的，讲题是有高度共识的重要议点，受邀的讲者也视此为很大的光荣。

   1980年代，Margaret Edson女士在研究所念书时，曾在华盛顿一家医院从事爱滋病及癌症病房事务秘书的工作。她在这家医院的所见所思，促成她1991年发表的得奖连连的舞台剧本「Wit」，描述一位罹患第四期卵巢癌的未婚英文古诗教授Vivian Bearing，自省自述的生命最後篇章。Edson女士真实深刻的描绘医病关系，癌末病人回忆已逝过往的淡淡哀愁与遗憾，以及面对生命终点无名的恐惧。

    2001年，Wit 搬上大萤幕。电影版再度得到大奖，并且被美国及加拿大许多医学院使用做医学伦理的教材。故事的主人翁经历艰辛的大剂量化疗临床试验，却徒劳无功，卵巢癌造成肠阻塞让她无法进食。她的主责护士Susie体贴地送来冰棒舒缓脱水的不适。Vivian 这位个性矜持又有高度自尊的古诗教授，请求 Susie 陪她一起吃冰棒；在闲话家常的氛围下，生命的终结与心肺复苏术的议题（DNR, do not resuscitate），很自然、坦诚但是不凝重地浮现上来。始终强作坚强镇静的Vivian终於卸下武装，怯懦地诉说她内心的恐惧，要 Susie 承诺会始终照顾她。

    Vivian 的生命气息缓缓流失，来到终点。Susie 通知几个月来一直在主责 Vivian临床试验治疗的医师， 也曾经是 Vivian 英文古诗课堂学生Jason，立刻赶来。Susie 平静地提醒医师 Vivian 不愿意接受急救。慌张失措的 Jason喃喃自语说 Vivian 是临床试验的病人，不能让她这样死去，并且立刻开始人工呼吸及心脏按摩。又气又急的 Susie无法制止 Jason广播呼叫急救团队。Susie答应 Vivian会守护她，在兵荒马乱中，急救团队先是质疑 Susie 的身份与伸张病人主权的权威性，但是终於接受 Susie 提供的 DNR志愿书。舞台上忽然曲终人散，Susie 拉起病房的布帘，灯光落幕，留给人无限唏嘘。

    我想起两年多前，刚刚到和信医院工作时，见证的一次心肺复苏术。

    一个值班的夜晚，护理人员通知我一个末期肝癌的病人没有呼吸，也量不到脉搏。当我赶到病房时，急救团队也已经在这位黄胆深重、因为积水而大腹便便，手臂却是骨瘦如柴，了无生命气息的病人的床畔。病人的太太虽然没有哭嚎，却是惶恐失措地留在走廊打电话通知家人。看来， 这位病人的往生是期待中的，病历里也记载着事先签立的 DNR志愿书。主持急救团队的医师同事向病人的太太确认急救的问题，却得到模拟两可的回答。於是这位同事医师，开始下达全套的急救命令－包括气管插管、心脏电击、心脏按摩，以及各种药物很有秩序地一一上场。三十分钟後，不出任何人意外的，病人被宣告死亡。急救团队又很快地下场了，留下睡意全消的我，惘若有失。

    两件DNR无法完全落实的病例，有着不同的原因与背景。两个同样是癌末的病人，Susie 协助 Vivian 做成 DNR的决定，并且在她已经无法为自己发言的时候， Susie实现了她的承诺，守护着 Vivian 不受无谓的折磨。

    我的同事告诉我，在台湾，有些家属临时改变主意，把 DNR翻案。就算大家都心知肚明急救是挽不回病人的生命的，若是不照着剧本演出全套急救，医护人员还可能会吃上官司。同事又加了这麽一句话；反正只要急救三十分钟，仍然没有生命徵兆，就可以宣告死亡。这位肝癌的病人也有一份用意是保护他免於痛苦但可能无效的急救DNR志愿书，却因为医师感觉法律上没有足够的保障，而在明知是毫无益处的情况下，照样施行心肺复苏术。

   我毕竟不是这位肝癌病人的 Susie，充其量，我只是这个事件的过路陌生人，没有立场大声疾呼「他不想被急救，他是个 DNR」。这却是一个令人久久无法忘怀的故事。如果有个人牵着病人惊恐的太太的手，陪着她坐一会儿，让现实的状况有几分钟的时间沉淀，也许病人、家属和医护人员都能聚合到一个比较圆满的终点。

    朋友告诉我，台湾即将实施众所引颈期盼的「病人自主权利法」；其中对急救及维生措施的选择权，多有规范；用意在保障病人的权益，免於无效医疗之苦；另一方面，也是提供医护人员法律依据与保护，让病人与医师能共同做成安心的临终治疗决定。

    临终医疗照顾是一个很重要，也很复杂、困难的议题。我总是想，再多的法规也无法滴水不漏地涵盖所有临床上可能会遭遇的状况。也许以人道而非法律立场思考临终照顾问题，才是病医互信之道。