医疗「满意度」有何意义？

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事物部主任)

　　在社会科学中，信任被认为是一种依赖关系。值得信任的个人或团体意味着他们寻求实践政策，道德守则，法律和其先前的承诺。
　　信任是为了简化人与人之间的合作关系。世界上没有绝对可以相信的人和制度，但是在现代生活中，几乎在每一分钟、每一秒钟我们必须要对特定的人，或特定的团体给予相当的信任，或者就寸步难行。原因是我们不可能自我供给食衣住行，生老病死所有的需，而必须仰赖群体的分工合作。这就是社会学上的相互依赖性：相互依赖表示双方之间存在着交换关系，无论交换内容为何，都表示双方至少有某种程度的利害相关，己方利益必须靠对方才能实现。
　　至於顾客满意度（customers satisfaction degree），意指对一个产品可感知的效果（或结果）与期望值相比较後，顾客形成的愉悦或失望的感觉状态。最早可以追溯到Cardozo (1965)认为提高顾客的满意度，会令到顾客产生再次购物的行为，而且不会转换其它产品的观点。

行为科学研究有许多谬误与局限

　　信任度和满意度的调查，其应用在各种行业上非常普遍，尤其服务业经常以它作为企业改革进步的指标。比如说我们上馆子吃饭，虽然我们不是厨师，不会做菜，但是我们可以具体的表达出来，我们在餐厅里吃的菜满不满意，餐厅用餐的环境我们喜不喜欢，而这些答案是食客的感受虽然不一，但是有能力回答的，正好也是餐厅经营者需要的，因为他们可以藉着这样的调查加以改进，来吸引更多顾客。如果我们喜欢这家餐厅，自然愿意信任这家餐厅，并且介绍朋友前来捧场，这样的信任度、满意度调查，显然是有意义的。
　　不过，近世在行为科学研究有许多谬误与局限，有些信任度和满意度的调查，因为忽略了文化差异、调查情境、被调查者的教育程度以及对被调查项目的了解、被调查者感受的差异等，相对就没有那麽具有参考价值。
　　比如，某老师对後段班学习迟缓、学习不专心的学生非常关心，对他们的管教特别严格，经常疾言厉色甚至体罚，学生还小了不知道老师的用心，学生的家长因为疼惜自己的孩子，对老师也不谅解。他们对这位老师的信任度和满意度不高，是可以想见的。「唐奖」创始人尹衍梁年轻时桀骜不驯，他对数学老师王金平的信任度和满意度可能不高，但是等他成年之後，才深深感谢老师当年的提携之恩。又以如，叛逆青年执意要父母买重型机车给他玩，父母担心他年轻气盛飙车闯祸，不能遂其所愿。青年对父母的满意度不高，可以推论父母的不慈不爱吗？
　　一般说来，营利事业的服务提供者和需求者的关系是消费关系，在单纯的消费关系上，信任度和满意度通常是可以蠡测、容易定量定性加以评价的；而在非营利事业的服务提供者和需求的关系却不是单纯的消费关系，提供者对需求者所做做的往往是超乎他所求所想的，或正巧相反地，是与他所求所想相违背的。调查结果时而与事实南辕北辙。

信任度满意度调查简化了病医关系

　　最新出版的《新英格兰医学杂志》有一篇<社会大众对医师的信任－美国医学在国际上的评量>（Public Trust in PhysicianU.S. Medicine in International Perspective），就是这类调查被滥用的一例。特别该论文引述「国际社会学民意调查计画」（International Social Survey Program, ISSP）的信任度和满意度的调查，它做了跨国、跨文化的比较甚至列表排行，更是荒谬不堪。
　　不同国族、不同的消费人群对这些需求有不同的需求强度。在消费後又会存在不同满意水平的高低，乃常理可知。即使在相同的国族里，满意度和信任度的调查都有可能因为被调查者的教育程度、其对调查项目的了解程度而产生差异，更何况在不同国族的被调查者又要加上他们个别的价值观、道德观、宗教观等多种难以撼动的文化差异变数的影响，把这样的满意度和信任度用数字来加以排比，如此研究竟刊登在全球知名的医学期刊上，真是令人匪夷所思。
　　这样针对医疗所做的信任度和满意度的调查，尤其简化了病医关系及医疗行为。本文特别指出病人对就医的满意度和对医师的信任度调查与事实之间的种种落差。

信任度和满意度调查过度被使用

　　某一位病人在网路上东看西查，到门诊来要求医生为他做这个检查、开那个药。虽然这些检查和药物，全民健保因为基本信任医师的判断都有给付，可是医师认为这些检查对病人的意义不大，甚至对病人的健康有害；至於病人要求的药物，根本只是安慰剂，只有浪费健保资源，因此而不遂病人所愿。如此，病人对这位医生的信任度和满意度不高，能证明该医师不尽责吗？
　　有的外科医师，你跟他说肚子痛，他马上要帮你做盲肠割除手术；你告诉他骨头痛，就要你自费去做人工关节；明明牙齿还可以复健，却通通拔掉，再推销你做植牙；他们把医院的电脑断层检查当成印钞机，大小病都要病人去照它一照。癌症病人上门，更是肥羊一只，每一个科的医师都可以建议你做某一种一个月要花一、二十万元的标靶治疗，这常是对病人没有特别好处。富兰克林(Benjamin Franklin ,1706-1790)说：「上帝治病，医生收费。」(God heals, and the doctor takes the fee.) 这样的医师拿了高佣金、A了健保，反而会被认为是好医生，认为他们对病人积极治疗、有求必应。病人对他们们信任度和满意度特别高，有特别意义吗？
　　信任度和满意度调查，必须在一定条件及情况下，调查结果才值得参考。而现今信任度和满意度的调查显然是过度被使用，因为信任度和满意度通常建立在接收者对所接受的项目感到有求必应，而在某些事物上，提供者对接受者的有求必应并不一定是对接受者最好的款待与祝福，甚至反而有害的。

促使病情改善的必要条件太多了

　　大多数病人对医院及医师所提供的医疗，基本上是不知其然的；对於自己的病情在治疗各阶段所造成的变化，也是不知其所以然的。病人与医师之间在医学上是存在着知识不对等。
　　多数病人对医疗的「满意度」，通常是从自己的病情是否改善做为根据的。病人的病情一直都没有改善，虽然自知在医疗照顾上受到善待，因此而表示满意者，并非没有，但毕竟是少数。问题是世上的病，医师治不好的太多了，很多疾病现代医学只能能做症状上的控制。病人对医师的「信任度」更是经常视病情是否改善做为标准，很少病人会对一个一直治不好自己病痛的医师充分表示信任的。
　　但是促使病情改善的必要条件太多了，包括该疾病治癒率的高低；医师的专业程度；医疗团队分工合作的成绩；个别病人对药物的特殊反应，以及病人是否确实遵守医嘱等，各种条件的配合才能把病治好。倘若病人把自己的病是否被治好，当作满意度调查的重要或唯一的指标，事实上是对疾病本质的不理解。因为医师只是病人的「医疗顾问」，医师可以为病人解除病痛的疾病固然不少；但是医师束手无策的疾病更多。

过度重视病人满意度信任度的流弊

　　社会和医院过度重视病人对医疗服务的满意度和对医生信任度调查，容易产生荒谬的流弊。最常看到的是，医院把病人看成一般的消费者，你开心，我更开心。而消费者的心态，通常包括爱占便宜的、希望快速被服务的、至少期望表面被礼貌接待的，简单说，最好是有求必应的。医院和医师为了要博得病人的满意度，很有可能就得把医院经营成「医店」，医师变成服务业的「侍者」，药商的「推销员」。越是医师不容易治好的病，对待病人越是笑容可掬，伏尔泰(Voltaire ,1694-1778)说：「医术在於当大自然为病者医治疾病的一段期间内，逗得病人高兴。」(The art of medicine consists of amusing the patient while nature cures the disease.)因为医疗可做可不做的「灰色地带」更多，那些应该或可以不做的检查、那些应该和可以不吃的药、那些应该或可以不开的刀，只要病人倾向於多做的，并且全民健保可以买单的，更重要的是医院可以赚钱，医师都乐於全力配合。这样的医师就很容易成为病人心目中满意度高的医生。而事实上医学检查不是越多越好；药物不是吃越多越好；很多不需要动手术的病开了刀反而要了人的命。
　　为什麽台湾医界反对DRGs？简单地说，DRGs按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRGs编码相对应。它分得太科学、太细了，固然难免有点要病人「照书生病」，在若干情况下失去弹性，但它也使医界不能倚仗「知识不对等」来唬弄大家，而在「灰色地带」从中牟取不当利益。

付出信任也同时承担各种风险

　　信任与风险是分不开的。信任他人意谓着必须承受易受对方行为伤害的若干风险，因此，承担易受伤害之风险的意愿，也是人际信任之核心。当我们对某一个特定项目付出信任的同时，也都在承担各种不同的风险。

　　妙龄女子明明知道晚上搭计程车有一定的风险，但是仍然挥手即上；地沟油的新闻铺天盖地，外食族还是奋不顾身地在夜市大快朵颐；航空公司刚刚摔了飞机，世界各地的旅游仍然不绝於途。大家都「明知山有虎，偏偏虎山行」吗？那是因为从常理上判断，这样的信任的付出，其所产生的风险还在我们可以忍受的范围之内。换句话说，当我们要付出信任时，应该确定自己做出的是理性决策：如果一厢情愿地相信他人而无任何的怀疑，将会导致危机或加剧信任滥用的情形，当信任者理应先去蒐集被信任者值得信任的证据，比如口碑、意图、能力、可靠性及善意等加以研判。问题是这些可供评估的项目，在一些特定的情况下，无法有效进行蒐集，包括事出紧急，以及对评估内容不了解，令人无从评估。病人对於医师的信任度正属此类。

病人对医师的信任常属「不得不信任」

　　病人对於医师的信任和所有的信任行为一样都有风险。甚至其风险更大，因为一般病人对医师的信任，都在一种「不得不信任」的情境下。比如某人车祸进急诊室，命在垂危之下，只能「信任」医师，甚至对医师趁人之危所「推销」的各种自费高昂的项目，也只能默然买单；至於医师救人之前，一般要病人或家属签署「除罪」的同意书。相较妙龄女子晚上搭计程车的风险，就显得安全多了，乘客大约可以度衡，并且可以采取如向知名车队预约叫车，来降低遇到恶司机的风险；但是，在医师没有耐心、不愿意巧喻善譬地为病人解说病情，以及详尽说明治疗的计划及风险的情况下接受各种医疗，其病人对於医师、医院的信任所必然造成的大小风险，几乎无法评估。

不应以争取最多病人做为医院的职志

　　对於医师的信任度及对医疗满意度所做的病人调查，之所以无甚高论，是因为把一般产业的市场调查直接移植到医疗服务业，必然造成荒腔走板的结论。
　　一般产业「顾客是上帝」，以顾客为关注焦点，市场的竞争主要表现在对顾客的全面争夺，而是否拥有顾客取决於企业与顾客的关系，取决於顾客对企业产品和服务的满意程度。顾客满意程度越高，企业竞争力越强，市场占有率就越大，企业效益就越好，这是不言而喻的。医疗服务业的本质在於改变病人的生命，非但不应该以争取最多的病人做为医院的职志；反而应该在提供每一个病人最多的服务时间及最好的服务品质，做为医院的核心价值，进而对服务病人的数量进行必要的自我控制。

医院不「天堂」就是「地狱」

　　一般产业顾客满意程度的评价指标，包括：品质需求、功能需求、外延需求，及价格需求。医疗服务业顾客满意程度的评价指标，虽然也大致可从以上四类需求努力，但是因为它的终极目标有别於一般产业，因此在做法上也大异其趣
　　就医业而言。顾客满意，做为对需求是否满足的一种界定尺度，当顾客需求被满足时，顾客便体验到一种「被关心」、「被感同身受」、「被善待」的体验，而不是像一般产业制造的在感官上的「积极的情绪反应」。倘若医院无法提供病人这称为「满意」的体验，就会让被病人感到「被遗弃」、「被污辱」、「被利用」的消极的情绪反应。对一个已经近於「走投无路」的人，任何一点忽略都行同施暴。
　　简单说，医业，开医院是一种不是「天堂」就是「地狱」的行业；在医院工作的人，只有两种，不是天使，就是魔鬼，二者没中间地带。因为到这儿来的人，都是《圣经》上所称的「最小弟兄」，是那些最需要拉他一把，陪他走第一里路、第二里路的人。对这些苦苦求救的病人，必须真诚地善待，任何一次的忽略，都将堕为「地狱」。

「地狱级」的医院没有牛头马面、刀山油锅

　　病人对医师的信任度，以及对医疗的满意度真的那麽难以「调查」吗？答案或者已然出现。只有那「天堂级」的医院，不以营利为目的，愿意接待陌生客旅的、最小弟兄的医院，才能被「调查」。因为在这里，我们深信是被善意对待的，善意让信任者确信被信任者不会伤害自己且会保护自己的利益，因而愿意信任对方。善意的表现再更进一步就是慈悲心的流露，慈悲心是指被信任者不以自利为导向，而会以信任者或共同利益为优先，善意可以被视为人际信任产生之关键。在「天堂级」的医院，病人对医师的信任度以及对医疗的满意度调查，只是在「第一里路」与「第二里路」的陪伴上做测量。
　　至於那开设「地狱级」的医院，我们看到的不是牛头马面，也没有刀山油锅，看到的反而是像电脑的「保护萤幕」画面，美不胜收。因为它必须要营造出非常吸引人的入口，必须要争取因为被调查者的无知所寄予极高的信任度与满意度。很悲惨地，「地狱级」的医院做到了，因为病人没有能力去分辨那只是虚拟的世界。拿破仑(Napoleon,1769-1821)说：「西方极乐世界，大夫们比我们当将军的可能还要负更多人命之责吧！」(Doctors will have more lives to answer for in the next world than even we generals. )，洵不诬也。