一般内科在癌症专科医院的角色

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)：一般内科在癌症专科医院的角色如何？

华皇道副主任 (内科部)：对一个癌症专科医院来说，我们所谓「全人、全程、全方位的照顾」，必须把「一般内科」的精神放进来，才能成其全。
　　一个病人得到癌症，我们治疗的焦点是在这个病人的癌症上，但是他进来是一个完整的人，他有脑、心脏、肺脏等等，他的肿瘤可能在任何一个器官，而他要去面对治疗，不管是开刀、化学治疗、放射治疗，都是全身投入的，他的治疗焦点或许在他的肿瘤，但是药物或手术都将造成全身的影响，必须由全身的健康条件来配合。
　　在癌症医院里，一般内科的重点工作之一，就是支援医院的各个肿瘤诊断及治疗科别与团队，去评估且调整这个病人的全身健康条件。比如，病人在开刀之前，一般内科必须评估他的肺脏、心脏及其他条件。换句话说，我们必须在癌症病人治疗前，想办法怎麽样去帮这个病人「准备好」，使他各个器官的健康都到位，如果不能完全到位，我们也要跟病人解释清楚，接下来的治疗风险在哪里？一旦接受治疗，我们要再做什麽调整、如何监控，才能避免造成危险。
　　治疗期间，病人服用的任何一个药物、接受的手术，过程中都可能会有一些副作用，我们当然希望为癌症病人做非常焦点的治疗，把他该治疗的部位处理好，并且尽量不影响其他器官，即使会造成影响，我们也希望说把伤害降到最小，这时候就需要团队合作，需要有很多科的专家在一起，同时为病人想办法。

一般内科扮演很吃重的角色

郑春鸿主任：请简单介绍本院一般内科的服务内容。

华皇道医师：和信医院现在一般内科包括心脏科、胸腔科、神经内科、肠胃科、内分泌科、感染科等。在病人治疗中若有需要，都必须参与帮忙，希望在治疗中给病人最大的支持；以及治疗後，病人已经痊癒了，一般内科也要帮忙长期追踪这些病人。
　　譬如说，很多病人原来因肿瘤在本院治疗，他在治疗期间同时有糖尿病、高血压、心脏病，一般内科就必须在这中间帮忙监控及治疗，并且持续追踪。
　　一般内科另一个工作重点是全力支援医院的健康筛检，包括一般健康性筛检，也包括癌症的筛检。
　　从疾病还没有发生，或只是有风险，到癌症积极治疗，到病人痊癒之後的长期追踪，一般内科都在帮忙。有些病人在紧急状况下，必须进入加护病房，加护病房也是由一般内科负责，比如胸腔科、心脏科医师在负责。此外，病人在治疗中若有突发状况，我们的急症处理室也是主要由一般内科主治医师负责。因此，一般内科在癌症医院扮演一个很吃重的角色。

团队医疗要有一个精神主导

郑春鸿主任：一般内科在本院的团对医疗上有很大的贡献，请您谈本院团队医疗的特色。

华皇道医师：「团队医疗」不是指集中所有科的医生到一处就叫「团队医疗」；也不是每个礼拜开会，把所有病人的病历拿出来讨论就叫「团队医疗」。基本上我觉得团队医疗必须要有一个精神来主导，譬如说我们把「怎麽样做对病人最好」做为基本精神，而不是形式上说我们就是团队医疗。
　　癌症中心要做到一个全人的照顾，首先你要对病人非常了解，每个病人都不一样；有些病人确实是来的时候身体很健康，有很强的支援系统，他的心理强韧度也够，病人也会去找支援，那麽他的病相对来讲比较单纯，他需要团队的帮忙是比较常规性的。对一个团队真正挑战的病人是这个病人本身的状况就很复杂。
举例来说，病人得了一个很严重的肺癌或乳癌，而病人中风过或因心脏病在吃抗凝血剂，或可能有糖尿病在打胰岛素，再加上他家庭的支援不够，没有人照顾他，他的经济支援也不够，这时候，你怎样照顾这样的病人，这才是考验团队医疗的时刻。

彻底了解一个病人

郑春鸿主任：一般内科在团队医疗上如何和其他科医护人员合作？

华皇道医师：我们会先彻底从各面向了解这个病人。在团队中讨论目的就是在了解病人後去知道病人的需求是什麽？我们可以带给病人什麽助益？有时候不是单纯医生觉得病人要什麽就给病人什麽，你必须了解这个病人，知道他在某些器官上是有些限制的，不是那麽完美的，在这些限制下你怎样妥协折衷才对病人是最好，最後，也要了解病人能不能接受我们的建议。
　　举例来说，病人心脏没有办法负荷手术，你要不要想一个替代治疗方法，可以让他心脏上少冒一点险，同时在他肿瘤治疗上也可以得到一定的帮忙。或者是这个病人在某一个期别上，需要一个非常昂贵的治疗，这个治疗可能保险没有付，那你就不可能空谈这个办法，因为他就是没有办法自己出钱，你要经由其他的方式来帮忙这个病人。
　　我们讲说「以病人为中心」，是指投入团队的人力，从各个角度先去了解这个病人，然後去研拟出来一套可行的治疗手段，这个治疗手段要达到设定的治疗目标，这个治疗目标每个人可能不一样，它牵涉到病人的期待，病人目前各个器官的状况，我们眼前能够提供的治疗，然後要去说服那个病人，最後怎麽样给病人支援，不管经济上、情绪上的支援。我不敢讲我们做到１００分，但是就我的了解，和信医院跟别的医院相较，在面对病人，思考如何提供最好的帮助时，确实很多同仁在想法上是要比别的医院想的周全。

治疗「整个人」

郑春鸿主任：请举例说明一般内科如何和其他科一起照顾癌症病人。

华皇道医师：比如，我是心脏科医师，我们做了很多术前评估，譬如说这个病人年纪比较大，或可能本来就有心脏病，当我们觉得这个病人接受手术会有较高的风险，手术前我们就会希望有一个对心脏更深入的评估。
　　常常我们会在术前评估，发现病人其实不只有肿瘤需要处理，他也有心律不整或血糖有点高。我们医院做得比较仔细，我想这个对病人是好的。有人会说，发现癌症已经够倒楣，怎麽又得第二、第三个病；不过，往好处想，还好我们及早发现。开刀前，发现他又有另外一个病，过去并没有被重视，这些病对病人而言，有可能长期健康影响很大，像我们常常发现病人来评估以後，发现他的其他疾病比他的癌症还急，他的癌症还可以慢一点治疗，侵袭性不是那麽大，恶性度不是这麽高；可是他的心脏可能缺氧的很厉害，他的血糖可能异常的高，或他的肝功能已经到肝硬化的程度，这些状况是确实会发生的。
　　我们的「全人治疗」就是治疗「整个人」。我们不会说：「这里是癌症中心，所以我们只治疗你的癌症，某某先生，你的癌症以外的病，请你自行料理。」这不是一个负责任的做法。

癌症就像慢性病，跟它共存

郑春鸿主任：俗话说：「带病延年」，意思是「有一点小状况的人最健康」。因为健康有一点小小的状况，才开始引起你的注意，你才去注意健康。您认为呢？

华皇道医师：的确，我们对自己的健康都要虚心一点，不要过於自信。
　　比如说，家中有某种疾病的高风险，就去吸收一些可靠健康的资讯，注意自己身体的一些状况。相反地，平常比较不是那麽重视，对自己的健康太有把握，往往就会轻忽健康。我们做健康筛检的时候，会对受检人解释健康检查的目的，其实不见得一定要发现什麽大状况。我们往往只是告诉你身体上某些异常现象，它可能不是很厉害，但可能有些风险，你要稍微注意一下，对你的健康保持比较谨慎的态度。并且告诉你，这个风险可能就要三个月或六个月固定追踪。
　　医疗一直在进步，我不否认有些癌症你发现比较晚，还是比较棘手，可是很多癌症当你早期发现早期治疗，事实上很多可以痊癒的，或者有些癌症就像糖尿病，高血压等慢性病一样，你是可以跟它共存的。

团队医疗必须要设主责医师

郑春鸿主任：有人会问：「你们强调『团队医疗』，但会不会一个病人有很多医师一起照顾，反而『三个和尚』挑水，反而没水喝，变成等於是没有专责的医师呢？」这麽一来，一旦出事，病人一定会非常的慌张：「我到底应该找谁？」

华皇道医师：团队医疗必须要设主责医师，一个量身订作的治疗，一定要有一个人主导。主责医师是这个病人的代言人，为这个病人去协调所有的意见，把这个治疗订出来，然後去说服病人，有状况你就是找我。
　　主责医师的观念，需要有很多因素的促成才能够成熟，我们有些团队已经做得很好，譬如说他们会事先商量，哪一位病人在哪一个时期谁应该担任他的主责医师，这几位医师都非常知道这个病人状况，所以病人不会觉得他是孤苦无依，他在任何时期，不管他刚刚开完刀，或正要做放射治疗的病人，他在任何一个时期都知道他可以找谁，而且每个医师都知道他前面做过的治疗，我想这是我们每个努力的目标。
　　我们期待和信医院的每位医生都有很清楚的观念，大家的愿景是一样的，大家也愿意坐下来好好沟通，愿意在任何时候分工合作，该是他负责的时候就挺身而出。团队的成员要有很精密的分工，但大家都要有一个团队的意识才会做得好，这当然需要一些制度的配合，我想这是我们未来十年、二十年，将团队医疗再拉到另外一个更高境界的地方所需要努力的。

照顾太好，累积很多病人

郑春鸿主任：廿年来，我们医院累积很多病人，他们未来会不会转由一般内科医师来照顾，而让肿瘤科医师多接受需要积极治疗的癌症新病人？

华皇道医师：癌症病人的主责医师会不会从某个时期是肿瘤科医师然後转由一般内科医师接手呢？美国的病人大多有自己的家庭医师，当他发现癌症以後他就到癌症中心来，治疗好以後又会转回去给家庭医师，所以他们的癌症医院可以永远把焦点放在最需要治疗的病人；在台湾的状况不一样，病人经常没有家庭医师系统支援，肿瘤科医师会一直累积病人。
　　你会发觉我们医院，不管是外科医师或者肿瘤科医师不但有新病人一直进来，旧的病人可能也因为他照顾得非常好，不断在累积，这样的确会压缩到他看新病人的时间。本院现在二十岁了，当病人觉得这里确实可以得到比较好的照顾，当然会希望留在本院继续追踪。我们医院也了解这个状况，也希望尝试多招一些医生，或者让其他科，包括一般内科的医师进来帮忙，把部份这些长期追踪的病人从肿瘤科转出来。
　　不过，这也有一定的困难，有不少病人习惯看某一位医师，我们要转他给别的医师接手照顾，他也不见得愿意转，我们又非常重视病人的权益，所以他们不愿意转，病人就会一直累积。如果要建议他转到其他像离他家更近的医院，就更困难了，因为他觉得你们医院真的做得比较好。
　　我们现在确实开始在建立让一些非肿瘤科的医生来接手追踪长期稳定的病人，把这些病人转到不是肿瘤科医师或者不是外科医师的手上，甚至，也在进一步评估长期的追踪是不是可以有别的医院、别的地区的医院，甚至开业医师来帮忙。

重视病史理学检查的癌症筛检

郑春鸿主任：本院的癌症筛检素有口碑，我们有哪些不同他院的观念吗？

华皇道医师：癌症筛检方面，它是一个预防医学，越来越多的疾病重视预防医学。有报导指出最近出生的婴儿，他们可能有机会每个人都能活到１００岁以上，为什麽？我想这是因为我们对预防疾病及遗传的进一步了解，才有机会使得大家的健康寿命拉得更长。
　　我们医院的健康筛检或者癌症筛检中心，相对来讲比较传统的，我们并没有一开始就鼓吹病人做很多很高科技的检查。事实上，传统有它的优点，因为传统基本上要仔细询问病人的病史，做很完整的理学检查，然後用抽血的检验、超音波、基本的X光检查做辅助。至於高科技的检查，譬如说台湾、日本有很多要花很多钱的筛检检查，我不敢说它们一定没有帮忙，但这些状况大部份传统的检查都可以检查出来，而且这些高科技检查并不是没有风险的。

控制你自己能控制的

郑春鸿主任：一般健康的人需要老担心自己得什麽重病，到处做检查吗？

华皇道医师：这很难一句话回答。我的病人及我的家人有时跟我讲，某人健康状况本来都很好，某天就突然心脏病发作就走了，怎麽会发生这样的事情？
　　这牵涉到几个状况，一般在路上会抛锚的车，多半还是平常没有在保养、泡过水没处理及主人没有细心维护的车子。一部新车，或者主人非常照顾的车子，有定期保养、引擎声音不对了，或者发动时间稍微迟缓，他就会开去维修厂，我想这些车子在路上会发生状况的机会还是比较低。病人有时也会问我，「现在去做一个最高科技的64切、256切的电脑断层好不好？」「我要怎麽样常保我心脏的健康，怎麽样才可以不像一些公众人物，突然就心肌梗塞？」我都会跟他说，你就好好控制你的血压、胆固醇、不要抽烟，尽量生活得健康一点，多吃纤维蔬菜，事实上很多人花很多钱去做「高科技」检查回来，生活上并无改变，你叫他戒烟他不戒，你叫他好好控制血糖他不控制，请他要控制胆固醇他不要，他就希望有一个很棒的检查，马上就可以知道自己得了什麽病。医疗上绝对有不确定性，我们不可能有健康检查是把你全身器官通通拆开，去解剖任何一个器官细节，不可能，就算是可以这样，也没有办法预期未来会生什麽病，唯一的好方法就是控制你自己能控制的，然後用有证据的预防方式来帮忙你，当然有一些情况是没有办法预测的，你也不需要为那些不能预测的事担心。

不要忘记起初之心

郑春鸿主任：台湾很多大型教学医院纷纷成立「癌症中心」。您认为我们应该如何努力，持续赢得病人的信任？

华皇道医师：我想竞争永远是一个课题没有错，癌症中心会越来越多，会有非常多的集团重金砸钱下去买最高档的设备来盖医院，我们要如何持续地赢得病人的信任呢？我想应该回到基本面，不要忘记起初之心，我们如果还是能够把当初想要做的事情做好，以病人为中心，做到给病人全人全程全方位的照顾，发展很好的团队，给病人量身订做的治疗，把这样的精神投注在每一个工作细节，我想我们还是会赢得病人的尊敬的。
　　我必须说，距离这样的境界，我们事实上还有很大的进步空间，我们还有很多地方要再加把劲，因为我们仍会听到我们的病人说，他们在A时间跟B时间得到的治疗和照顾是有差别，他们从A医师跟B医师身上得到的对待是不一样的。
　　未来，我们要不断地找到志同道合的人，我不相信医院想要的文化和精神是光是钱就可以诱导来的。把最基本的、想要做到的事情推到第一线医护人员的心里面，是一件不容易的事，但它确实是去区分哪一家是真的好医院的关键。
　　相对於其他医院来讲，和信医院在台湾的医疗社会中是一个很独特的医院，我们不是用量来计酬，我们不是因为一个医生做得多，我们就给他比较高的薪水。不过，当我们不用钱的筹码来激励同仁，那要用什麽方式来激励同仁愿意朝着我们刚刚讲的这些理想来做呢？
　　我想首先，我们要给所有的医护人员一个愿景，让大家了解，我们确实是走在对的路上，我们的努力可以让癌症的病人得到最好的照顾，让大家在工作里得到满意、满足。让大家明了我们因为是幸福的促成者而感到快乐；同时也需要很注重员工的想法跟价值，员工到底要什麽。前阵子我读到日产汽车总裁的备忘录，他提到员工的价值很有道理，我愿意跟大家分享；他认为员工要的价值是：（一）有趣又有成就的工作环境；（二）公平且确实提供的报酬及奖励制度；（三）安定并具有吸引力的未来蓝图。我希望我们可以继续朝这个境界前进。