新角度、新视野、新挑战

访问：詹光裕医师 (医学教育委员会主任委员)
　　
　　整理 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)
　　
　　
　　
　　
　　
　　腹腔镜手术多得好处少受苦
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：相较於传统术式，腹腔镜手术对病人和医师最大的意义是什麽？
　　
　　
　　
　　陈建志医师：腹腔镜手术是一个时代的趋势。外科技术从传统的无菌技术发明之後，经过了好几个阶段与跃进；1987年第一例腹腔镜胆囊切除术完成之後，全世界的外科医生就非常的投入腹腔镜手术。回过头看，不过二十年的光景而已，现在不管是技术、器械，相较於二十年前，已经不可同日而语。
　　
　　　　除了手术科技的进步之外，我觉得最重要的事情是医生和病人在观念上面的改变与进化，才能够促成这个技术水到渠成，并让医生和病人都能够得到最大的利益。
　　
　　　　观念的改变是我们发展腹腔镜手术的契机，唯一的观念就是要如何让病人可以得到最好的治疗，一切的决定都不能够违背这个原则或牺牲了病人的权益。
　　
　　　　如何让病人可以在治疗的过程中得到最多的好处、受最少的苦，腹腔镜手术就是我们的一个手段与方法。但是腹腔镜手术和传统手术，它们最终的目的是一样的，只是方法不同，但是因为方法不同，就会带来这整个治疗面貌的不一样，我们必须承认，做某些事的确是需要一些胆识，我会邀请黄医师到我们医院来，就是因为也许我们两个人，两个臭皮匠应该是可以胜过一个诸葛亮，我们会一起做这件事情，就是希望能够让病人付出的代价最少，但是可以最快的达到我们的目的。
　　
　　
　　
　　黄一平医师：腹腔镜手术的进行需要有一些资源，包括足够的大肠直肠癌的病人数，那在一个小的医院大肠直肠癌的病人，或是大肠直肠疾病的病人不是那麽多的情况下，可能要持续很久，因为实际经验的累积太慢了；和信医院的环境和支持可以让我们事半功倍，并不是说我们拿病人来「练习」，只是说有很多适合的病人，我们可以给病人另一个选择。
　　
　　
　　
　　
　　
　　本院每年进行150例腹腔镜手术
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：一年大概有150个大肠直肠癌病人接受本院的腹腔镜手术，请略述发展的过程。
　　
　　
　　
　　陈建志医师：10年前我刚当住院医师的时候，当时卫生署公布的全台湾大肠直肠癌症病人数，一年是五千个到六千个病人；而最近的数字是突破一万人，成长约一倍。这二十年来，本院的大肠直肠癌病人的人数是一直在成长中，我们一年约进行150例大肠直肠癌症腹腔镜手术，我们医院在这方面的努力，长久以来已经得到很多肯定，比如说直肠癌的病人做所谓的「术前放射线治疗和化疗」，和信医院可以说是台湾的先驱，是我们最早让它成为一个常规的治疗方式，事实也证明我们这样做是世界的趋势，我想我们在这方面的努力，是让我们病人变多的一个原因。
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：请进一步谈谈腹腔镜手术。
　　
　　
　　
　　黄一平医师：腹腔镜手术对病人的好处就是伤口小，开完刀比较舒服，这是一个很大的诱因，病人住院不用住那麽久，另外会有一些费用上的问题，我们会向病人解释腹腔镜手术要多付一些自费差额，多数病人接受度算高。
　　
　　
　　
　　
　　
　　医院团队支援腹腔镜手术
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：初学腹腔镜手术的时候，你们最大的困难是什麽？
　　
　　
　　
　　黄一平医师：传统手术都是从上面去往下面看，所以我们以前学的，都是这样看手术部位，从下面看东西，东西都一样。可是在腹腔镜下，我们看到的腹腔，看起来就是跟以前传统手术看到的很不一样。比如在传统手术时，你看到的部位，你认识它，可是你从另外一个角度看它，你就不知道它是什麽东西。
　　
　　　　实际手术之前，我们看了很多的手术录影，也看了很多老师的示范，可是真正自己做的时候，事情是完全不一样。你当助手时，只要在那边拉勾、在一旁看的时候，你没甚麽压力，你看得懂也好，你看不懂也好，反正这个刀都会开完；可是你在自己主刀的时候，就得从头到尾，你都要自己看得懂，要完全了解自己到底在做甚麽事。
　　
　　　　一开始经验不够的时候，我们也危险、病人也危险。多年来，和信医院的环境让我们经验累积得很快，即使我们发生非预期的困难时，或比较不乐见的结果时，医院也有很多相关单位和同仁可以协助我们，包括一些检查、治疗、或者做其他处置。我们医院团队在这方面给我们帮很大的忙。
　　
　　
　　
　　
　　
　　新角度、新视野、新挑战
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：的确，内视镜手术是一种全新的学习，我们需要有制式的训练吗？两位医师在本院发展腹腔镜手术上，一直焦不离孟，孟不离焦，其意义何在？
　　
　　
　　
　　黄一平医师：对，我所谓的「看不懂」只是说因为视野的不同，以前没有看，可是不同的角度每天看，就会跟传统手术一样，看久了就熟悉了。不过，学习还是要有个过程，从以前从来没看过，到你天天去看它，慢慢熟悉，还是需要一点时间。
　　
　　
　　
　　陈建志医师：这个过程确实对医生有危险，对於病人也危险，所以这也是为什麽我们会两个人合作一起做腹腔镜手术。当我觉得这个东西一定是A的时候，也许我会需要另外一个人提醒我，跟我说：「不，它是B。」那当我不是很确定它是不是A的时候，如果有一个人跟我说：「对，它就是A。」这样，我们在做这件事情就会安心很多。後来我去研究初期和後期的病人，相对我们到技术完全成熟之後的一些病人，去评估这个所谓的「学习的曲线」，我发现其实我们的学习曲线并不明显，也就是说不管我们从病人的并发症、病人的手术的结果、手术的时间，或者是开刀的技巧上面比较，其实我们学习的曲线并不明显，也就是说，我们的成绩并没有一个很明显的差距，我做手术的前十个和後十个没有有明显的差距。我们做腹腔镜手术，虽然有很多的辛苦，但是就像黄医师刚刚提到就是说，我们可以从另外一个角度去看事情，对我来说，我感觉到的是一种快乐，我重温了那种当我刚开始学习手术的快乐。
　　
　　　　一个外科医生之所以当外科医生一定是他能够在手术之中感受到一些快乐，如果他觉得手术是很苦的事情，我想他是不会去当外科医生。学习，其实是一种乐趣，对我来讲就是一个我已经看了七、八年的事情，我可以从另外一个角度来看它的时候，我发现它是一个全新的东西，对我来讲是一个重温了那个当时第一次看到它的那个愉快的感觉。
　　
　　
　　
　　
　　
　　内视镜手术是训练及教育的利器
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：内视镜手术对外科训练及教育有哪些特殊的意义？
　　
　　黄一平医师：传统手术一般没有录影，内视镜手术因为它本来就是接着镜头在看手术的过程，它天生就是可以全程录影的，所以大部分的手术几乎都有录影。在没出什麽事情的时候，那个录影只是做个记录；可是你有发生一些很奇怪的，新的学习东西的时候，你就可以回头看看，到底我是在哪个地方看到新的东西是什麽，每一次的手术等於都提供一个新的学习材料，使我们越来越能掌握。
　　
　　
　　
　　陈建志医师：当我们一起做的一些手术，发生一些预期外的结果，我们的习惯是会一起坐下来，把这个手术的过程重新看一遍，然後知道我们自己的问题在哪里。
　　
　　　　外科医生都必须，也不得不去面对一些你不希望发生的并发症，我想没有外科医生可以说他一辈子都没有这些事情，但是面对它的态度可以是逃避、或者是很正面的去看这些事情。我个人对於并发症的看法就是，如果我不能够永远的摆脱它，那我就必须去面对它，当我面对它之後，我就会知道下一次我要怎麽样避免它。也许这样仍然不能够百分之百的避免，但是我相信这样子的态度可以让我们失误的机率越来越少，那对医生、对病人这都是正面的成长。
　　
　　
　　
　　
　　
　　找出原因，解决它、修理好
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：两位医师进入外科领域都才十年左右，为什麽您们当初会走上大肠直肠手术这条路？外科医师压力大，怎麽纾解？
　　
　　
　　
　　黄一平医师：外科跟其他科不一样，可能它的压力也比较大，那就是看你喜不喜欢、你能不能接受这样子的工作的型态。外科是一个很有挑战性的地方，比如外科开刀发生并发症就是很立即的一个反应，而且你必须马上处理；内科开药给病人顶多是病人很可能不会好，或者是药物本身造成的一些副作用，外科就不一样，很可能因为你在替病人开刀的时候，你开药给病人而发生严重的事情。这些都是在外科久了之後才会知道的事情，当年做实习生跑来跑去的时候，对这些事情可不会有很深的印象。简单说，外科医师压力很大。
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：外科医师如何去纾解这个压力?
　　
　　
　　
　　黄一平医师：纾解就是很简单，把你搞砸的事情弄好，心情就好了，只有这样，你才没有压力。
　　
　　
　　
　　陈建志医师：我到现在都还不知道遇到压力要怎麽纾解。不过，我觉得黄医师讲的对，就是你根本没有办法纾解，你唯一的解决之道就是让这件事情尘埃落定，那时候你的压力才会纾解。
　　
　　
　　
　　黄一平医师：找出原因，解决它、修理好。
　　
　　
　　
　　陈建志医师：当外科医师对我来说，是一个自己设定的目标。我的家庭里面有很多人是医生，大部份都是内科医生、妇产科医生，或者是麻醉科医生。我直觉认为我当医生的乐趣，应该会在做一名外科医生。
　　
　　　　每个人个性不同，我自己很没有办法去忍受，今天有一个病人生病了来找我，我开始给他治疗，但是这个治疗可能必须要服药三周或者是两周之後，才能够感觉到他的问题好像得到纾解。
　　
　　　　我是那种很急性子的人，可能是因为个性，我觉得外科医生常常可以对病人达到最立即的帮助。不过，它也可能造成立即的伤害，也就是说外科医生做的事情常常是一件「一翻两瞪眼」的事，就是不是马上有效，就是马上产生一些你不乐见的事情。所以当外科医生当然压力大，可是我觉得压力也正是得到的成就感的源头，学问在怎麽样取得平衡。
　　
　　
　　
　　詹光裕医师：怎样才能当一名快乐的外科医师？
　　
　　
　　
　　陈建志医师：我到现在都还在学习怎麽当一个快乐的外科医生，到现还是常常在遇到一些问题的时候，心情会非常的不好。我太太常常会劝我说，这条路是一条很长的路，她每次看到我有点低潮时，都会这样鼓励我。
　　
　　　　到目前为止，显然是我们度过了很多次这样的不愉快，但我必须说实话，我还在学习要怎麽样当一个很快乐的外科医生，我也常在观察别的外科医生，他们是怎麽样过他的生活？我记得当年我去美国进修的时候，黄达夫院长给我的一封信里面，他告诉我说：「要看看别人是怎麽生活的。」我想黄院长当了这麽久的医生，尤其院长的公子也是外科医生，我想他非常清楚一个年轻的外科医生，在心里面或者是生活中的挣扎的是什麽。当然，我想这也没有正确答案，因为如果有正确答案，那这件事情就很简单了。正因为我相信这是没有正确答案的，所以我还在学习。我希望有一天我可以找到方法，然後告诉我以後跟我一起共事的专研医师(fellow)或年轻的主治医师，告诉他你应该要怎麽做，才会当一个很快乐的外科医生。