协和百年看台资医院(2)

台资医院要「改变中国」什麽呢？
　　---兼评介《改变中国：洛克菲勒基金会在华百年》

文 / 郑春鸿主任 (文教暨公共事务部)
图 / 许昱裕

　　《晏子春秋》记载，齐国的晏婴出使楚国，楚王想要羞辱晏婴，便在宴会上故意让人带着一个盗窃犯来到面前，说这是齐国人。楚王问晏婴，是否齐国人生来喜欢偷盗。晏婴回答说：「橘生淮南则为橘，生於淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同。所以然者何？水土异也。今民生於齐不盗，入楚则盗，得无楚之水土使民善盗耶？」这是成语「橘逾淮为枳」的由来。
　　今(2014)年7月1日第二阶段DRG开始上路，这个世界公认比较先进的医疗给付方式，一经引入台湾，居然印证了「橘逾淮为枳」这句老成语的意思。
　　报载，在DRG「同一号码、同一价格」的规则下，医院接到病情复杂的病人、或用较昂贵的药品器材，将导致亏损，反之则可以获利。他们振振有词地说；DRG「想要缩减健保赤字、杜绝医疗浪费的政府，用简单编码与定额给付把病人与医疗行为规格化，等於鼓励医院把可能『医了会赔钱』的病人与医疗行为，排拒在外。」这可不是「良心话」，而是真的就这麽干起来了。

医院把病人分成赚钱区和赔钱区

　　报导说，现在不少医院在医生巡病房时，都开始派专科护理师随时在身旁提醒：「这个病人超标」、「那个病人可能接近超标」，要医师多注意病人的「花费」。医院的电脑系统一打开，病人的「评等」立刻跳出，哪些是赚钱区，哪些是赔钱区，一目了然。
　　台湾医界传出，在DRG制度下，将出现「十一大医疗人球高危险群」，包括：老人、多重骨折、长年洗肾、心脏病史、高血压、糖尿病、主动脉剥离、再次手术、曾经多次开刀、脊椎多节有问题、有心脏病或高血压的孕妇。

医师如何对待发配在「赔钱区」的亲人？

　　医界指出，以脊椎手术为例，健保给付金额最多只够支付两节，做超过三节医院就要赔本。报导指出，神经外科医师预期，未来在私人医院可能会发生，病人每次来「只做一节」，把多节的病人推给别人去做。这时医生就跟病人说：「你去某大医院看，你的病太复杂、很困难啦！」表面上看似为你好，实际上却因这病人开刀会让医院赔钱，医师不敢接。
　　为什麽DRG制度一到台湾，会「橘逾淮为枳」？原因很简单，台湾把医院当做「投资」，当成「生意」来做。在医院绝对不能做赔钱生意的前提下，既不能在科学分类的DRG上「动手脚」，只好柔性地以欺骗对会使医院赔钱病人「下逐客令」。病医互信的关系是全体医疗的核心价值，这个价值一旦崩坏，势必将成为社会的灾难，也将是病人的末日。在对待关系上，因为知识的不对等，一开始，病人就居於不得不信任医师的弱势，病医互信关系的的建立，无一例外地，必须从医师扮演病人的医疗顾问，对病情做详细地解说，毫无私心并无保留地回答病人的疑虑，同时站在病人的立场，以病人的利益福祉出发，提出中肯的建议，因此而获得病人由衷的信赖。
　　台湾医院与医师「因应」DRG所发展出来一连串的政策，无疑地全然破坏了病医互信的关系。
　　上述的情事，不是在讲述别人的故事，这是台湾的「全民健保」，包括医师本身，我们的父母都会老，我们也都会生病。穿白袍的医师面对着躺上病床，被医院发配在「赔钱区」的亲人，当你的护理师叮咛你：「这个病人接近超标了！」，而你也无法违背医院的政策，你该怎麽做？

使医界不能倚仗「知识不对等」来唬弄大家

　　DRG(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然後决定应该给医院多少补偿。DRG的原理是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助於激励医院加强医疗品质管制，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利於费用控制。
　　简单地说，DRG将有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利於预测和控制医疗费用；为医疗品质的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRG 用於医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务专案）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。这对病人是有利的，但相对也使医界不能倚仗「知识不对等」来唬弄大家，从中牟取不当利益。

传教士医生谦恭有礼赢得中国人的心

　　正因为医疗可以对保险机构及病人双边唬弄的灰色地带到处都是，在《改变中国：洛克菲勒基金会在华百年》一书中，我们看到洛克菲勒初到中土，也被当成资本家一样怀疑他们的动机。前述洛克菲勒是一位曾经垄断了全美90%的石油市场，被称为狡黠残酷的石油大亨，他听从盖茨的建议到中国发展慈善事业，初期受到来自西方的传教士医生所不信任。因为在此之前，这些传教士医生在中国磨顶放踵奋斗很久，并且得到中国人的信任与爱戴。
　　最值得称许的有三位西方传教士医生的先驱者都是无怨无悔的「人格者」，他们是伯驾（Peter Parker,1804-1888），他是美国早期第一位来华医疗传教士。伯驾於1831年在耶鲁大学获得本科学位，并於1834年从耶鲁医学院获得其博士学位，随後进入神学院并得到去往中国传教的委派。 由於他卓越的医疗技术，伯驾成为的第一位在华专职医疗传教士；胡美（Edward Hume，1876- 1957)，着名湘雅医院和医学院的创办人。 从他的经历中我们看到，传教士内部对中国的看法与态度充满分歧。二十世纪上半叶的中国医学界中素有「南湘雅，北协和」之说,可见当时 湘雅医学院的地位和影响力。湘雅之名乃湖南（湘）与耶鲁（当时译为雅礼） 之合；以及帕特里克.梅森（Patrick Manson, 1844-1922)，他是热带医学的创始人，他的例子淸楚地显示了西医在非西方地区的扩展对自身发展和现代医学形成的重要意义。这三个人在不同时期来到中国，在中国不同的地方行民、办教育、做研究，其 文化背规和人生经历也各有不同。他们的故事能帮助我们更真切地了解西医东 渐的多样性和复杂性。
　　林语堂曾经这样赞扬胡美：「我第一次见到胡美博士时，我们不仅谈论一般的中国人，也谈论受过 教育的中国人。我被雅礼人的气质所倾倒，他们是思想开明、学识广博的世界人。…K…K传教工作的动力来自要把『异教的中国人』从炼狱中解救出来的愿望。这是心智的交流，不同礼仪习俗幽默的沟通、相互的尊敬和赞赏，这种谦恭有礼和相通的人道主义很容易就赢得了中国人的心。」

行医的目的是拯救中国人的灵魂

　　《改变中国：洛克菲勒基金会在华百年》书中特别指出；「在医学工作中，传统的基督教对疾病的看法统治着在华的传教士医生。」
1890年传教士医生组织中华博医会时，正是从宗教和仁慈的角度解释医学的意义的。资深传教医生嘉约翰（John Glasgow Kerr, 18241901)对博医学会的宗旨解释如下：
　　医生救助受难者，而受难者向救助他们的人恳求更高尚的情感。
　　医生救助穷苦者，且常常被唤去照顾他们而不求酬谢。这种无回报的服务培养了仁爱和慈善的精神，当不幸的人们受苦时，医生产生同情，因此被赋予人道慈善的名声。
　　更重要的是，医生要治癒由於人们不道德的、不纯洁的行为而导致的疾病，这些人放纵於最低劣的诱惑，与软弱、堕落的人类本质为伍，由此给我们人类带来了那麽多的疾病和死亡。
　　教会医学院毕业的许多学生都可以在不同程度上救死扶伤*但是由於基督教对疾病根源的认识，教会的医学教育总是在强调，医学知识是赋予医生把人们从不道德行为中拯救出来的一种能力，行医的目的是拯救中国人的灵魂。

担心洛克菲勒「占领」了协和医学堂

　　这些传教士医生最担心的是洛克菲勒以雄厚的资金为基础，以优秀的医学专家为後质，将迫使教会医学命对这样一个现实：「最好的现代医学标准现在被介绍到了中国」，而传教士「给中国的医学教育是低水准的」。1915 年，洛克菲勒基金会的考察团成员弗莱克斯纳批评说，「产出次等医生」的责任完全在传教士身上。此话一出，传教士一片譁然。一篇传教七短文开门见山地说，「一个巨大的危险在威胁着海外传教团」，这个「巨大的危险」就是洛克菲勒「占领」了协和医学堂。
　　文章接着说，洛克菲勒医学研究所提出的不祥建议中包括活体解剖，「而弗莱克斯纳则是最臭名昭着的活体解剖师」。接下来就是一些弗莱克斯纳做动物实验的照片，相当残忍。洛克菲勒基金会提议 在医学教育中用英文而不足中文，也引起传教士的担心，因为他们已经为编纂一套中文医学术语辞书做出了很大的努力。
　　这位西蒙‧弗莱克斯纳(Simon Flexner,1863-1946))正是提出着名的《弗莱克斯纳报告》(The Flexner Report )的亚伯拉罕‧弗莱克斯纳(Abraham Flexner,1866~1959)的令兄，他是美国病理学及细菌学家。《弗莱克斯纳报告》不仅对美国的医学教育产生了深刻影响, 而且开启了美国现代医学教育认证的新时代。它宣导医学教育认证缘起於美国当时高等教育数量与品质的矛盾、政治文化理念在《弗莱克斯纳报告》的影响下, 美国医学教育认证制度也从步履维艰的萌芽阶段逐步确立下来。

希望把西方文明带到中国

　　英国哲学家罗素(Bertrand Arthur William Russell, 1872-1970）就曾说过；「白种人去到中国的动机有三：打仗、赚钱和传教，最後一种动机是理想主义的，普经激发许多英雄主义者。但是军人、商人和传教士都同样致力於在世界上留下我们文化的烙印。…K…K[他们]深信我们的文化和生活方式都远胜於任何其他文化及生活方式。因此当我们遇见一个像中国人那样的民族，我们深信自己所能做的最仁慈的事情，就是让他们变成像我们一样。」　　洛克菲勒基金会到中国，显然不为了侵略打仗，也不为了赚钱。他们虽然不是像之前的传教士医生，以行医做为宣教的手段，但确实如罗素所说，「深信自己所能做的最仁慈的事情，就是让他们变成像我们一样」，希望把西方文明带到中国。
　　1915年，在西蒙弗莱克斯纳在考察了中国医学状况之後， 向洛克菲勒基金会提议创造一个中国的约翰霍普金斯[医学院]。同年.被称为「中国霍普金斯」的北京协和医学院（PUMC)举行奠基典礼。在协和医学院落成典礼上，洛克菲勒二世用最简洁的 语言概括了基金会建立这所医学院的宗旨：「PUMC希望给予中国人民的，不仅是医学科学，而且是西方文明在思维发展和精神文化上的精华。」

为了宣教和慈善而来吃尽苦头

　　这些早年的来中国的西方顾问，尽管只为了宣教和慈善而来，但是中西文化的冲突，使得他们在中国吃尽苦头。
　　众所周知，传教士当时具有强烈的文化优越感，他们对中国的描述充满了偏见、误解和无知。他们用这样的题目来形容中国人：「面子」、「节俭」、「勤劳」、「有礼貌」、「不求准确」、「长於曲解」、「善於拐弯抹角」、「多变的固执」、「头脑混乱」、「缺乏胆量」、「轻视外国人」、「缺乏公共精神」、「保守主义」。盖茨曾经这样表达过他对中国的看法：「对於我，中国一直是一个有意思的国家，在一些方面很可爱，一个有着四千年历史的国家。她的人民热爱和平、勤劳、守秩序并且顺从。然而他们却死抱着一个停滞的半文明，不熟悉西方科学，对其富饶的地下资源 全无开发，对於世界唤其觉醒和进步的呼喊麻木不仁，被祖宗缚住手脚，频发的饥荒几乎是对其过剩人口的唯一缓解。他们对於现代医学一无所知，在无休止的疾病与半饥饿中颠沛流离。」
　　从他们对中国文化的观察的「精到之处」，也看到他们在中国经历中的沮丧和恼怒。令人难以相信的是传教士对中国的负面报导，反而引起广美国社会对中国人的普遍同情。(待续)