输血安全吗？

 (华健渊摄)

输血医学：一个知难行易的医学专业

初踏入医院见习或实习的医学生很快就会学到如何开立备血、输血医嘱。这些事似乎轻而易举，但是它背後的知识，却是多少科学的演进与前人的智慧、经验累积的成果。我常常觉得输血医学的知识是有缺一般人的珍重(too under-appreciated)。让政治归政治，让我们一起来关心关乎救命的输血医学知识！

文 / 胡涵婷医师 寄自波士顿

    上个月(1/11/2017 和1/12/2017)，台湾和美国的捐血中心分别成为媒体讨论的焦点，却是为了截然不同的原因。台湾的捐血中心陷入财务争论与纠纷之中；美国则是讨论是否应该考虑放宽捐血人是同性恋者的限制：「Rethinking the Ban–U.S. Blood Supply and Men Who Have Sex with Men」的文章出现在新英格兰医学杂志期刊里；电视与广播媒体也热烈地讨论这个议题。

    笔者在美国重新接受专科医师训练时，特别选择了一年的输血医学训练。因为我深深觉得输血医学不仅是血液肿瘤医学在照顾病人上不可或缺的一环，更觉得输血医学是开启血液病学堂奥的入门钥之一。一个初踏入医院见习或实习的医学生很快就会学到如何开立备血、输血医嘱。这些事似乎轻而易举，但是它背後的知识，却是多少科学的演进与前人的智慧、经验累积的成果。我常常觉得输血医学的知识是有缺一般人的珍重(too under-appreciated)。让政治归政治，让我们一起来关心关乎救命的输血医学知识！

    同性恋者被禁止捐血，是因为80年代後近三十年笼罩着医学界的爱滋病阴影的缘故。但是，一个人踏入捐血中心准备捐血时，他的额头上并没有写他是否是同性恋者；捐血中心没有看相师，也没有特殊血液检查可以判断捐血人是不是个同性恋者；那麽，禁止同性恋者捐血实质上是如何执行的呢？待会儿，我们会再回来回答这个问题。

    回想几世纪前，粗糙的输血雏型，到今天全国性的讨论该不该考虑放宽捐血人是同性恋者的限制，是见证人类的荣誉感，以及总是追求好上加好的理想性格。输血医学史是令人惊叹着迷的，其中许多输血医学史上的里程碑，无法在一篇文章里尽述，但是让我们特别纪念与称颂几个没有它们，就没有当代便利又安全的输血医学的重要发明。

十七至十九世纪，混沌初开的输血医学史

   1628年，英国医师William Harvey首先描述了封闭式的血液循环系统；血液如何从心脏滂浦到各个器官组织，又如何再回到心脏。这是医学史上一个革命性的认知。在那之前，一般人相信人体有两个各别独立的血液循系统－－静脉血由肝脏起源，动脉血与「灵性(spirit)」，则由心脏发出，分送热能及生命至身体各处。

   人类自古以来对血液感到着迷，但是在几个世纪前关於血液的成份，以及它与生命及疾病的关系，是懵懂无知的。坏的血(bad blood)是病的根源，放血治疗是常用的治病方式之一(例如十八世纪末，美国的开国总统乔治华盛顿的死因可能是在一个流行性感冒时，被过度放血所致)；而好的血也许可以治病；在William Harvey发表血液循环系统不久後，就陆陆续续有人尝试给病人输血，包括将羊的血输给人。这些在有限的医学知识下，衍生出的一些以今天的科技角度衡量是难以想像的医疗行为，而无可避免的，它们也造成大悲或大喜结果。一个产後大量出血的妇女，因为她的勇敢的产科医师给她输注她先生的血，而将她从鬼门关口拉回来。但是也有不少不幸的病人输血後发高烧，解深褐色的尿液，甚至死亡。这些令人迷惘困惑的现象一直要到二十世纪初，才得到解答。

1900 年，奥地利医师Karl Landsteiner发现ABO血型

    Dr. Karl Landsteiner 在1900年无意间观察到两个不同人的血混合时，血球会凝集在一起。他推测这是血球和血清之间的作用所致。在他进一步的大量研究与观察之後，他结论人的血有A、B、C三型(C型後来改称O型)。他判断病人若是接受不同於自己的血型的血，会造成血球的破坏。今天，一般人都知道ABO血型在输血时的重要性，但是在医学史上第一次将血型的考量使用在病人的实际输血上，是在1907年美国纽约的Mount Sinai Hospital。从此开启了安全输血的第一步。Dr. Karl Landsteiner因为这个重要的医学发现，在1930年获得诺贝尔医学奖。

1914年，Sodium Citrate 用为储存血液的抗凝剂

    记得好几年前，在输血医学教科书里看到古时候输血方式的画图说故事。接受输血的病人平躺在床上，一个长长的输液管，一端接在病人手臂的静脉针头，另一端则高悬连接着一个漏斗；另一个卷起袖管的站在漏斗旁的捐血人，手腕上有个手术切口，血液就这样，在它依照正常生理的凝固过程之前，滴入漏斗、输液管，进入病人的血液循环。

   这个图片令人感恩谦卑。在二十世纪初之前没有保存血液的抗凝血剂的年代，输血治疗是多麽辛苦(甚至要动手术将病人和捐血人的静脉接缝起来)，多麽不可靠！

    1914年发现柠檬酸钠可以防止血液凝固，甚至可以将抗凝的血放在冰箱，延长血液的保存期。这样简单的医学技术却是有划时代的重要性，开启了当代血库(blood bank，bank顾名思义当然是保管能存放的东西的机构)的先驱。这在两次的世界大战时，扮演了大幅降低战场伤亡的角色。

    今天，血库使用的抗凝剂是CPDA-1(citrate phosphate dextrose adenine)，不仅抗凝，并且提供血球维持 ATP能量所需的营养。红血球血袋因此可以保存达六周左右，对於血库能灵活应对捐血数的经常性波动，而仍然可以可靠地给医院供血。抗凝血剂在输血医学史上真可谓是小兵立大功！

1950年起，塑胶材质医疗器具的供献

    最近看了一个根据二次世界大战时的一个真实故事拍成的电影－Hacksaw Ridge。故事中，男主角在志愿从军前，因为在医院捐血，认识了他未来的太太。电影中很写实地呈现橡皮的输液管，以及收集血液的玻璃瓶。那个特别的场景勾起许多旧时的回忆。

   我出生於1958年。童年的记忆里包括被妈妈差到杂货店买东西时，旧报纸或纸袋子，而非塑胶袋，是包装各样民生用品的材料。我在1981年刚刚开始到医院见习实习时，反复消毒及使用的玻璃针筒是一大清早实习医师和护士合作给病人抽血所使用的工具。生理食盐水及葡萄糖输液都还是玻璃瓶装的。倒是输液管在当时已经由旧式的橡皮管改成塑胶管。曾几何时，那段常常忙得不见天日的岁月，悄悄逝去了；随着消逝的，还有那些被塑胶材质取代的玻璃医疗用品。

    1950年，塑胶袋首次取代输血玻璃瓶。它的重要性不只是在不需要担心玻璃瓶易碎的问题，塑胶的可摺可塑性让将全血(whole blood)处理为血液成份(blood components – 红血球， 血小板，血浆)的过程能够更容易完成；让宝贵的血资源能做最有效的利用。

筛检捐血人的荣誉制度

    抚今追昔，几个世纪前，因为医学知识的不足，一个中度肠胃出血的病人也许慢慢调养就会痊癒，想多做点事帮助他的医生，却可能因为给他输错血而夺去他的生命。今天，一个严谨的知难行易的输血系统全年无休地在运行，以确保病人的安全。

    在我还是个医学生的时代，医院血库使用「血牛」的情形还非常普遍。包括穷学生，都可能卖血来赚取一些生活费。记忆中，在血库实习时看到职业血牛的手臂，沿着血管硬硬的结疤。这与日後我在美国行医时，看到海洛因成瘾的病人有着一样的疤痕。

    学生时代，路过捐血车时也捐了几次血，印象中，捐血过程简单快速。所以，多年後，第一次在美国捐血时，对他们好几道相当冗长的步骤与程序感到惊讶，也深深敬佩。基本上，捐血前，捐血人被要求要详细阅读一份美国红十字会有关输血安全的公告。之後，捐血人要回答三、四页长的问卷；内容主要在确认捐血人没有任何潜伏的、可能藉由输血感染病人的疾病。这包括在近期内有没有到某些疾病疫区旅行的记录，还有你是不是个同性恋者，或是是否曾经有过透过金钱交易的性行为。当然，捐血人的额头上没有注明自己的性行为倾向，而医学上也没有检验方法可以得知捐血人是不是同性恋者。这一切的认定是个荣誉制度，而我也为这个高举荣誉的制度精神感动叫好！

    在通过接下去的关卡(量血压、心跳、体温及血色素)，完成输血之後，在你离开前，一张粉红色善意提醒(reminder)告诉你若是回家後几天之内生病了，请立刻通知捐血中心。另一个状况是，如果你是跟着朋友或同事去捐血，因为碍於情面，没有诚实地回答问卷，也请你回到家後打这支会替你保守秘密的电话；所以你的不该被使用的血可以被挑出来丢弃掉。

    我几次捐血，发现问卷的内容有所更动，以适合一些流行病学的异动。而所捐的血也经过多样传染病筛检无虑之後，才会使用到病人身上。所筛检的疾病项目虽然大致是固定的，包括梅毒，B型及C型肝炎，HIV；最近美国的捐血中心又加了Zika病毒的测验。这些层层的保护措施，都是在努力地避免任何因输血造成对病人的伤害。

    两年多前，我也走入和信医院旁的台北捐血中心。令我惊喜的是，我们也有类似美国捐血中心的筛检制度。虽然那一次因为我的旅游记录而无法捐血，我为台湾进步的捐血系统感到高兴。

捐血中心是否应该考虑放宽捐血人是同性恋者的限制？

    1980s至1990s可说是近代医学史上一段很恐慌的年代。一个来势汹汹，原因不明，但是却会在短期内销蚀病人生命的疾病在世界各个角落出现。病人通常是年轻的男性，感染一些一般人不太常见的传染病，有些人还得到罕见的卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma)，或其他的癌症。慢慢地，流行病学资料发现这些病人多数是同性恋者；这个病被称为Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS，中文翻译成反应了因爱滋生的病－爱滋病。今天这个病已经改名为HIV disease(human immunodeficiency virus disease)，当然，我们也知道不只是男同性恋者，这个病毒也可以透过许多的途径传播感染其他人，包括1980s年代许多接受凝血因子治疗的血友病人；使用不洁针头注射静脉毒品的成瘾人；医院里的工作人员不慎被生病病人的血液碰触伤口；生病的妈妈也可能垂直感染胎儿。

    过去对这个病一无所知时，既不知道该如何治疗，更不知道如何防范。今天，不仅我们如何有效地防范这个疾病的传播，包括避免高风险的性行为，使用避孕套(condom)，避免重复使用针头。而血友病人使用的凝血因子成品，透过特殊加热处理也免去了传递HIV病毒的危险。HIV disease在过去与死亡画上等线，今天则绝大部分可以治疗、控制得很好。

    同性恋者并不是等同於HIV患者。广大美国民众的意见都认为同性恋者不应该再被以有色的眼光看待。目前，美国的捐血中心要求同性恋者要有一年以上没有与同性有性行为，才可以捐血。当然这样的舰定全靠荣誉制度精神。从科学角度说来也不合理；包括HIV病毒的潜伏期绝对没有长达一年；许多健康的同性恋者是monogamous，只有单一性伴侣，因此，感染HIV的机会非常低。我相信大众舆论的支持会让美国的捐血中心终於放宽同性恋者捐血的限制。

结语

    输血医学经过一个多世纪以来，几个重大里程碑的变革，是当代医学不可或缺的安全便利的医疗措施。虽然输血的安全性非常高，因输血得到传染病的机会可能只有百万分之一，它毕竟不是零。从道德的观点而言，一个社会，可以从捐血的荣誉制度精神，捐血人不求任何回报，付出时间，心「血」的高贵情操，反应出进步、高尚的品格。血液是宝贵的资源。给的人是应该被喝采的无名英雄。用的人，要善用这个资源，才不会辜负了这样的高贵的情操。