摄护腺癌诊治的近期发展

 (华健渊摄)

访  谈  人：郑鸿钧医师 (放射肿瘤科主任)

访谈对象：泌尿系癌多科整合诊治团队
　　　　　林育鸿医师 (泌尿外科医师)
                    锺邑林医师 (放射肿瘤科医师)
访谈汇整：陈昭姿药师 (药学进阶教育中心主任)

台湾摄护腺癌发生率持续上升，晚期诊断比例偏高

郑医师：很高兴邀请到和信医院泌尿外科林育鸿医师与放射肿瘤科锺邑林医师一起来谈谈摄护腺癌诊治的发展。首先请问林医师，过去十年来台湾摄护腺癌的发生率？

林医师：台湾摄护腺癌的发生率持续快速上升，根据国健署最新发布的癌登报告，摄护腺癌年度新病例超过五千人，比前一年多约250人，比十年前多约2300人，更是二十年前的五倍以上，占总癌症比率由2.5%翻倍为5%，排名从第七上升到第五位。或与饮食习惯西化有关，例如美国白人的摄护腺癌发生率是台湾的4-5倍，但也很可能是我们早期诊断的工作做得不够好。美国摄护腺癌发生率於1980-90年代快速上昇，因为早期诊断摄护腺特异性抗原(PSA)工具的普遍应用；但1995年後即趋於平稳、维持9成以上是初期癌症，其死亡率逐年下降。但是台湾摄护腺癌的死亡率仍处於上升曲线，初期癌诊断率仍未超过五成。

郑医师：台湾摄护腺癌病人被诊断时多是比较晚期，是否能谈谈这几年有没有改善？用什麽方法来改善？印象中和信医院早期的摄护腺癌病人，可能是60% 以上?

林医师：过去缺乏有效诊断工具，病人经常是因骨头疼痛急诊，才发现有全身转移来自摄护腺癌。很遗撼的，现在还是有不少这此类病人出现在我的门诊，他们的共同点是成百上千超高的PSA，并且不乏有下泌尿道不适症状，假如能早点警觉，在PSA还是个位数时诊断，该有多好？

PSA筛选，是判断积极追踪或启动治疗之重要参考

郑医师：近十年我们的初诊病人一半以上属於晚期，所以也就是在美国停止PSA筛检以後的事。请林医师告诉我们，到底美国发生了什麽事情。

林医师：十多年前美国医界盛行"不应该用PSA筛检摄护腺癌"的声浪，尽管泌尿科医学界并不同意。当时手术技术不成熟，并发症多，许多病人在根治癌症的同时，承受终生尿失禁之苦，当时台湾也跟进了。比起欧美国家，台湾的家庭医师制度并不成熟，错失了建立普及化应用PSA侦测早期摄护腺癌的机会（PSA曾经是五大癌症筛检项目之一）。 举例来说，美国50岁以上男性每两年有一次PSA筛检；反观台湾，我估计需要抽血做PSA检查的男性，大约只有三到四成会固定去遵行。PSA是目前唯一可以早期筛检摄护腺癌的工具，但是医界反而聚焦於是否过度治疗的问题。对此，这些年来手术技术成熟、微创手术的引进，大幅减低尿失禁等严重并发症，同时 "积极追踪，暂不治疗" 的观念也被引进预後良好的极早期低恶性癌上，过度治疗的问题事实上已经解决了，我们会谘询病人，视其意愿提供治疗建议。

郑医师：据了解，早期摄护腺癌的治疗，近年有新的研究发表，可否分享？

林医师：早期摄护腺癌病人年龄偏高，不必然死於摄护腺癌。早期摄护腺癌其实进展不快，年纪大或身体状况不好时，手术的好处不见得比害处多，所以才出现这些不一定每个人都要做筛检的想法，但前提是：「要谘询泌尿科医师评估风险利弊，再由病人决定是否要做检验」。但其实我们想要改变，希望用PSA更早发现摄护腺癌。在初期时，若恶性度低且肿瘤量少，我们可以先让病人选择不治疗，进行密切追踪，当疾病进展时再来做手术。

 (朱玉芬摄)

达文西手臂手术加速术後复原，减轻尿失禁问题

郑医师：所以，这是积极追踪，而非不治疗。不治疗与积极追踪是不同的概念。另外，和信医院三年前引进第四代达文西手术机器，请问这个机器对早期的摄护腺癌手术，可能带来什麽好处？
林医师：达文西机器手臂手术其实就是进阶微创手术，我们希望在达到根治疾病的同时，带给病人的创伤越小越好。所以，此项手术的好处是恢复较快与并发症减少，这三年来我们的病人也确实如此，最明显的，术後尿失禁情况大幅度改善。我有好几位病人，拔除手术尿管後，都没有尿失禁问题。如此，可以把手术适用范围订的更宽广，帮助有需要手术的病人。自然，如果病人不需要，我们也会诚实告知，等待适合的情况。

郑医师：以前的病人，手术後至少要带尿管一个月。请问，为何这台机器可以让尿失禁减少？

林医师：主要原因就是微创。手术时在肚子上打几个洞，器械伸入到最深的骨盆腔里去做切除。过去手术後容易有尿失禁与勃起功能障碍，这是因为要切除病灶时，亦即摄护腺，可能伤及旁边神经与血管组织。微创手术系统可以放大整个画面十倍，同时又有3D立体空间视野，看起来非常清晰，我们使用小的器械伸进去，只做必要的切除，减少损伤正常组织的机会，好处就是创伤减少，且能把肿瘤切除乾净，病人自然恢复快。

放射治疗技术进展，可提高每次剂量，缩短疗程次数

郑医师：放射线治疗对於早期摄护腺癌病人有很多优点，麻烦锺邑林医师谈谈，近期的放射线治疗有哪些进步。

锺医师：放射线治疗运用於摄护腺癌有非常久远的历史。早期的放射线治疗，每天2 Gy剂量，做38次或40次，将近两个间，因为周一到周五治疗，每天一次，周六与日休息。现代放射线的照射技术比以前进步非常多，除了机器本身有点像光子刀，治疗中我们还可以根据病人的呼吸或是位置移动，而有位置的改变来减少膀胱跟直肠的伤害，所以，可以把每天的剂量拉高，从2 Gy提高到3 Gy，甚至提高到4 或5 Gy，因此疗程可以缩短成一个月。

    美国去年发表的临床研究报告显示，如果每天3 Gy剂量只要做20次，大约是四周，与过去两个月的照射，治疗结果是相近的，毒性也没有较高，但是对病人的便利性提高很多。基於近期的机器进步，精准度也提高，有人建议是否可以把20次的治疗再缩短或用更高的剂量，例如每天10Gy做五次，周一到周五。当然，这件事需要长期追踪，探讨对PSA控制是否更好，膀胱与直肠的伤害是否减少，或至少和之前做法的结果一样？随着软硬体的进步，加上现代对摄护腺癌高精准度的治疗，治疗时间确实缩短非常多，病人不用再舟车劳顿。和信已开始采用比较快的方式，大约一个月内就让病人完成疗程。这几年的经验显示，新的机器对病人的毒性没有特别增加，病人的治疗相对轻松。

郑医师：另外，因为摄护腺癌病人平均年龄68岁，如果病人的身体状况好，适合麻醉，我们会鼓励做手术治疗，但如果麻醉有风险，我们就会像锺医师所说，采用精准的方式，用比较快的方法，减轻病人长期来医院治疗的负担。

    请问林医师，过去转移性摄护腺癌基本上不会建议做手术与放射线治疗，但是去年观念好像有些改变了。为什麽有转移的病人，如今可以做手术，也可以接受放射线治疗？

林医师：过去因为治疗工具很少，对於摄护腺癌转移，只有荷尔蒙疗法，但荷尔蒙治疗早或晚开始，对病人的存活率并没有差别，因此我们认为病人若有转移就不适合做局部治疗，包括手术或放射线治疗，如果要做放射线治疗，也是辅助性质，为了控制局部症状。如今，能有效治疗摄护腺癌全身转移的药物，已超过五种以上，合并使用，能让病人存活超过五年，所以，现在考虑的点是，该用哪一种治疗或合并什麽治疗，可以达到最佳效果，局部治疗也是选项之一。局部治疗可以移除最大的病灶，也就是摄护腺，转移出去的病灶或可使用放射线治疗加上其他治疗，根据病人的状况，因为手术或放射线治疗只是整体治疗的一部份。所以，对於已转移的病人，如果局部症状比较严重，转移的病灶在比较有效的控制下，病人若有意愿，可以考虑用手术或放射线治疗来控制局部症状。

(左:郑鸿钧医师, 中:林育鸿医师, 右:锺邑林医师) 华健渊摄

基因解码，有助提供病人客制化治疗

郑医师：锺医师在生物学领域有极其权威的专精，请锺医师谈谈转移的病人采用局部治疗，无论是手术或放射线治疗，背後的生物学原理是什麽？

锺医师：藉由基因解码，逐渐了解摄护腺癌的基因变化。癌症的变化有几个分类，一类是基因突变，相对没有那麽剧烈，癌症进展相对缓慢，但即便相对缓慢，有些还是会转移。转移出去以後，因为转移的位置与转移的点并不多，比较精准的PSMA SCAN，可以在PSA很低的时候，侦测到很小的转移点，加上现代放射线的精准度佳，这几年来医界比较积极使用於身体状况很好，骨头没有疼痛的病人。临床实验指出，即便转移，有一群病人确实在积极治疗下，五年的生活品质与存活率改善很多。因此，让人感觉，是否可在肿瘤转移数目还不是很多时，可以更早介入积极治疗。目前已知的摄护腺癌基因，大概10% 与遗传有关，对於基因突变明显，基因转变速度超越对病情控制的两三年内，我们当然不会鼓励这群病人使用放射线治疗，反而应该接受全身性治疗，例如，我们会寻找化学治疗或是新的荷尔蒙治疗。

    所以，并非每个病人都适合全身性治疗，放射线治疗也非针对所有转移的点都去照射。根据摄护腺癌病人的切片，我们对病理基因有所了解後，会据此作判断，若是属於转移风险比较低，可以做更精准的PSMA SCAN去了解全身转移点的位置，然後做精准的全身多部位放射线治疗，

    但这因人而异。未来，我们将根据临床风险与生物学特性，提供病人特制化的治疗。

郑医师：请问针对这种转移的概念，目前接受的定义是什麽？

林医师：对於转移性摄护腺癌，例如寡转移性摄护腺癌，一般认定是只有骨头转移，没有其它内脏转移，且骨头转移病灶少於四处，如此，我们就会针对原发病灶摄护腺与转移病灶，检视是否能做更多的局部治疗，以达到根治的可能。另外，转移处很多的时候，全身性治疗，例如前述提到的传统荷尔蒙治疗，现在的观念是，在荷尔蒙有疗效时，就合并使用化学治疗，或是新的荷尔蒙治疗，如此，让荷尔蒙压制肿瘤细胞的时间大幅延长。这部份因为健保尚未开放给付，目前做法是让病人与肿瘤内科医师沟通，然後同意自付再来进行。

郑医师：刚才提到寡转移的定义，主要就是骨头转移，转移的部位有些是采三个，有些是五个，林医师提到四个，这之间就是要考虑病人的身体状况。所以，对於摄护腺癌，目前想法更为积极，因为大部份病人可以活超过五年甚至十年。林医师提到的全身性治疗，即是使用新一代的荷尔蒙治疗，以及化学治疗；有些则是要用林医师提到的所有转移病灶都做放射线治疗。面对这些选择，你如何向病人建议？

林医师：有效的治疗工具其实很多，重点是次序，以及能否合并使用。哪个先，哪个後，目前还没有确切的指引，尤其是局部治疗是否合并全身性治疗。我通常会用现有的数据告诉病人，可能的好处与坏处，主要是要看病人的症状。如果局部症状明显，影响生活品质，局部的手术切除或是放射线治疗，就有帮忙。另一方面，其实就是很多治疗都提前使用，例如化学治疗与自费荷尔蒙，但也要考量病人负担能力。荷尔蒙治疗本身就能控制一段时间，如果病人年轻力壮，五六十岁，我们会选择在他身体状况好的时候积极治疗，设法大幅延长这一段时间，让肿瘤失控的时间延缓出现。

摄护腺癌功能团队讨论个别病人治疗计画

郑医师：面对这麽多的治疗选择，不同医师可能有不同意见，和信医院如何解决？

锺医师：和信最大的特色是每个星期会有功能性团队会议，包括外科，内科，放射肿瘤科甚至病理科等医师，讨论病人的所有状况。治疗的选择常常牵涉到个人问题，包括年纪，共病，例如糖尿病，还有心脏血管问题等。举例而言，虽然前面提到已有转移时，因为摄护腺癌与男性荷尔蒙有关，荷尔蒙治疗常是第一优先，可是，如果病人的心脏血管无法承受荷尔蒙引起的压力，甚至有中风或是心肌梗塞的风险，此时，就必须另作考量。所以，有时候，我们会考虑是否用放射线治疗先抑制肿瘤，再降低荷尔蒙用量，以减少心脏的压力。或是，当病人在外院已接受治疗，第一线荷尔蒙治疗失败，此时我们要启动第二线荷尔蒙治疗，或是开始化学治疗，但可能伤及骨髓或神经系统，或肾脏功能受到影响，基於这些考虑，包括肾功能，年纪，用药史等，我们会参考後再决定用药次序。所以，对於这种比较复杂的病人，会经过称为多科整合治疗程序，才能提供病人完整周全的治疗计划。简而言之，面对病人绝非就是不变的第一线，第二线，第三线，而是一个多科整合会谈的结论，然後与病人讨论，才按照治疗计划去进行，这些都需要家属，病人与各科医师之间完整的沟通。

郑医师：这正是科学带来的进步，病人的存活率提高了，但是医师的考量相对也增加许多，例如共病，年龄，经济负担等都很重要。此外，前面也提到健保尚未给付的新药问题。感谢两位医师，让我们对摄护腺癌有了初步的了解。

有关〈摄护腺癌的全身性治疗〉请见Vol.05