乳癌手术止痛新选择

专访麻醉科黎乃良医师

「超音波引导脊侧神经阻断术」的病人，术中约六成不需要插管，插管全身麻醉者术後恶心、呕吐至少是不插管的病人三倍以上；而发生喉咙痛是不插管的病人的近十六倍。

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)
摄影 / 朱玉芬

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：黎医师要向大家介绍一种在台湾算是新的麻醉术，这一种麻醉术目前全台只有和信医院使用，它使用在乳房手术的麻醉上优点很多吗？

黎乃良医师(麻醉科)：它的英文名称叫做Paravertebral Block，我们称它叫「脊侧神经阻断术」，它在本院最大用途在乳房及胸腔手术麻醉及止痛。
　　1905年属於区域麻醉的「脊侧神经阻断术」就有第一例的报告，之後这项技术流行几十年的时间，而在麻醉气体跟肌肉松弛剂的发明之後，全身麻醉逐渐就取代了这些区域麻醉的技术，全身麻醉变成主流。
　　可是在近20-30年来，术後病人的恢复越来越为人重视，区域麻醉及神经阻断有减轻术中手术造成的生理压力，减少术後疼痛的功效，所以区域止痛，神经阻断这个技术才又慢慢地抬头，「脊侧神经阻断术」用在乳房手术便是一个很好的例子。
　　除了和信医院之外，目前台湾其他医院的乳房手术，几乎均采全身麻醉，尚未有医院采用脊侧神经阻断术。

乳房手术术後常见的问题

　　乳房手术算是小手术，大约百分之四十的病人会有中度以上的疼痛，必须要用止痛药。
　　乳房手术的病人是比较特殊的一个族群，几乎接近百分之百都是女姓，这一个特殊族群，在经过麻醉之後，恶心呕吐的机会相当高。如果没有预防性的打止吐药的话，60%-80%的病人在术後会恶心呕吐，如果吐得厉害，康复会变慢，可能就会延长病人的住院时间。
　　全身麻醉过後这些问题会一一浮现。全身麻醉本身比较容易让病人恶心呕吐，另外，在麻醉药退了之後，病人醒来可能就开始觉得疼痛了，医师就要帮病人打止痛药，鸦片类的止痛药很有效，但是其副作用就是容易恶心呕吐。手术很成功，就只因为呕吐，而让病人在术後延长住院，恢复过程相当煎熬。

在超音波引导安全下针

郑春鸿主任：对台湾的女性病人来说，这是一个新的麻醉术，大家总会担心在技术操作上会很恐怖吗？请您告诉大家，「脊侧神经阻断术」是如何进行的？

黎乃良医师：大家或许会担心，这是不是和腰椎麻醉一样很靠近脊椎？其实我们下针的地方离脊椎很远。
　　操作的过程，打针会不会可怕？我们会打一点镇定剂和止痛药，让病人睡着，所以病人在我们打针的时候是放松的，不会感到不舒服。我们高度的要求安全性，所以这个操作，在本院是用超音波引导，用超音波看得很清楚下针的位置才打针。
　　局部麻醉药打进去，十到十五分钟就开始发挥作用了，这时候，我们会测试神经阻断术的作用范围，而後病人手术时，再加上一些睡觉的药，让病人整个过程都是睡着的，也不会感到痛。
　　我们选的是长效局部麻醉药，所以打了这一针，平均可以有十八个小时的止痛效果，那每个人对麻醉药的吸收速度是不同的，有人血管吸收快，效果就短，也有人血管吸收慢，效果就长，不管如何，脊侧神经阻断术对术後止痛药的需求会减少。

阻断术麻醉开刀，二天就可以出院了吗？

郑春鸿主任：选择「超音波引导脊侧神经阻断术」的病人，以乳房手术为例，通常作完手术之後，二天就可以出院了吗？

黎乃良医师：病人到我们术前门诊，已经知道乳房手术後预备第二天出院，病人带着这个讯息来的时候，其中很多心里是充满怀疑。心想，我的乳房整个切掉，怎麽可能这麽快就可以出院？确实目前大部分病人都是术後第二天出院，少部分必须延长住院，可能是因为恶心、呕吐或疼痛。在国外乳房手术算当日手术，换句话说，23小时内出院；病人在当日手术中心( Ambulatory center) 开刀，手术完各方面都很稳定，精神恢复以後，顺利出院。我们医院目前并没有让病人当日出院，不过以目前我们医院的水准，要进一步缩短住院时间，大部份病人的确可以办到。

哪些人不适合做「脊侧神经阻断术」？

郑春鸿主任：是不是每一个病人都适合做「超音波引导脊侧神经阻断术」呢？

黎乃良医师：基本上大部份的人都适用，不过因为它是透过超音波进行的，而我们在超音波的执行上，它的穿透力还是有限制。比如说，病人背部肌肉或是软组织特别厚，有可能超音波看不到我们要打的那一层，就没有办法进行「脊侧神经阻断术」。不过过去的经验，曾经有ＢＭＩ超过34-35的病人，我们还是成功的执行这个阻断术。脊柱侧弯的病人施打技术上困难度会增加，要以超音波看不看得到为主，基本上绝大部份的病人都可以顺利的执行这个技术。
　　另外，「脊侧神经阻断术」还要配合让病人睡着，整个过程我们希望病人是完全不知晓的，所以手术过程是需要搭配镇定麻醉的。但有些人的药物的代谢相当快，比如说酒量很好的人，或者是说安眠药用量非常大的人，这样的病人，当我们给镇定剂希望他睡着，可能他是睡不着的；这种情况，我们会采用插管全身麻醉的方式，让病人是在整个开刀过程，维持不动而且睡着的状态来进行手术。而有些病人睡觉时会打鼾，或是呼吸道较狭窄，呼吸道的畅通，在镇定安眠时更不易维持，遇到这种情况，我们也会当机立断，改用全身麻醉的方式，才能维持呼吸道的畅通安全的麻醉手术。
　　还有哪些人不能采用「脊侧神经阻断术」？还包括对局部麻醉药过敏的病人，而对我们目前使用的这一类的局部麻醉药过敏的人，文献上是非常罕见的。我们会在术前访视问病人的病史，了解病人有无对这一类的局部麻醉药过敏。局部的皮肤有发炎，或是同侧有肺脓疡，或者我们要打针的路径有肿瘤，就不能做，不过目前还没有因为上述这些原因而不能做「脊侧神经阻断术」的病人。

阻断术较全身麻醉术後恢复品质好

郑春鸿主任：选择「超音波引导脊侧神经阻断术」麻醉的乳癌的病人，到目前和信医院总共做了多少例？术後访视对它的满意度如何？

黎乃良医师：我们从2011年的4月开始进行「脊侧神经阻断术」，让病人有多一个选择来进行麻醉。2012年的12月底，目前己经有823位为了进行乳癌手术而接受「脊侧神经阻断术」的病人。这段时间本院共有1758位病人进行乳房的手术，几乎一半的病人选择「脊侧神经阻断术」。
　　根据分析，无论有无「脊侧神经阻断术」，两者的手术结果没有差异。我们的观察重点在於病人术後的各方面的恢复品质，特别是我们担心的恶心、呕吐以及疼痛上有没有差异。
　　手术中，全身麻醉的病人没有自发性呼吸，必须要插管用呼吸器；而用「脊侧神经阻断术」的病人，术中有机会不需要插管。
　　全身麻醉者术後恶心、呕吐至少是采用「阻断术」而无插管的病人的三倍以上；而发生喉咙痛是采用「阻断术」而无插管的病人接近十六倍。
　　全身麻醉的病人在术後醒来，通常在恢复室很快会感觉痛，马上要给止痛药；而做了「脊侧神经阻断术」的病人，喊痛的时间就有明显地延长，大约回到病房6到8个小时甚至到隔天才会叫痛。
　　脊侧神经阻断术不代表完全不会痛，它可以降低疼痛程度，减少止痛药剂量，局部麻醉药被人体吸收後还是会痛，痛感慢慢会越来越清晰。我们在病房作业上，会希望当病人的疼痛感愈来愈清晰的时候就开始吃普拿疼，不要等到很痛的时候才吃。
　　除了疼痛、恶心、呕吐、喉咙痛之外，在术後恢复的时候，全身麻醉病人头晕也是比较显着的，因为全身麻醉虽然麻醉气体挥发很快，可是它累积的浓度在体内脂肪内要退也是需要一定的时间。
　　以上，我们就「脊侧神经阻断术」及全身麻醉病人的术後恢复品质的差异观察，基本上都符合我们预期的，也符合过去国外文献的报导。

 

女性担心的问题细腻而广泛

郑春鸿主任：「超音波引导脊侧神经阻断术」看来优点很多，本院做了这个阻断术以後，同业也来观摩，您认为这个技术在台湾是不是值得推广？

黎乃良医师：在台湾越来越多年轻的麻醉科医师用超音波来做各式周边神经阻断，目前国际各医疗中心文献证据主张的趋势也都是用超音波来做各式神经阻断或区域麻醉，超音波技术上要成熟不是问题。
　　「脊侧神经阻断术」使用在乳房手术上的优势，文献报导己经非常多，证据相当的充足。目前健保对这项技术是没有给付，病人要自费，既是选项，就要看病人的想法。
　　不过根据经验，病人接受度应该是相当高的。女性病人担心的问题细腻而广泛。文献指出，面对医疗，女性在意她得到的资讯充不充足？有没有其他的选择？比如，病人常问：我一定要全身麻醉插管吗？会不会痛？我恢复得快不快？包括我什麽时候可以吃东西，我什麽时候可以喝水？如果术後是恶心想吐、吃不下，这次痛苦的经验会让病人记得好几十年。所以女性病人的需求是比较特别的，她会想要知道的更多，她希望要有选择。国外的文献这麽说，据我们过去接触这麽多女性病人，台湾女性也是一样。

「超音波引导脊侧神经阻断术」满意度高

　　很多病人其实接受脊侧神经阻断术後都非常顺利。全身麻醉和「脊侧神经阻断术」病人满意度有显着的差异，以４分为满分为例，单做全身麻醉的病人满意度平均约３分出头，有做「脊侧神经阻断术」病人的满意度将近４分。
　　本院推行「超音波引导脊侧神经阻断术」是有严谨的准备与教育，医护同仁有全面上课教育及参加国外训练课程。
　　当麻醉科医师的努力有逐步的成果，文献上也都支持，我们的技术成熟很快，对病人没有造成伤害而且有好处，外科医师就会慢慢地认同这个做法。得到外科医师认同，他的病人才可能接受这样先进的技术。因为病人通常最信赖的是外科医师，外科医师如果觉得这个技术有好处，病人才会接受。
　　所以麻醉科医师本身的技术要成熟，要持续掌握新知识，也要让外科医师知道有这一个选择，并且把成果告诉他，外科医师就会说我的病人可以打。

给全身麻醉风险大的病人另一选项

　　尤其这样的一个技术用在某些特别的病人，比如当全身麻醉对病人是一个风险的时候，他有另外的一个选择，使他能够顺利开刀。我们有几个高风险的病人就是这样，因为全身麻醉对他风险太大，选择阻断术，就很平稳的度过去。
　　还有，整个开刀房流程的配合也十分重要，因为做「脊侧神经阻断术」需要时间，尤其是刚开始我们技术还没有成熟，可能打一个病人需要三十分钟，进步到现在快则2分钟，最多10分钟就好。
　　当我们的技术还在三十分钟时，我们必须能得到开刀房的配合，还有外科医师的同意配合，这是非常非常重要的。在国外的医院，他们做「脊侧神经阻断术」不是在开刀房进行，因为国外开刀房的费用是非常惊人的，他们是在外面备有测血压心跳监视器的准备室进行，打完才送进去开刀房。这样不会耽误到开刀房的作业。国外运行的非常的好，国内如果有同样的配合，让麻醉医师有这样的选择可以发展，病人才能够得到好处。

有时手术中会看到肌肉收缩的动作

郑春鸿主任：对外科医师来讲，阻断术跟全身麻醉对他执行手术有没有影响？

黎乃良医师：全身麻醉三个要素，其中一个就是我们有给病人打肌肉松弛剂，病人其实在麻醉昏迷过程是一动也不动的；而进行「神经阻断术」我们要配合睡觉的药物，这个过程病人也是睡着而且也不会动；两者差别在：「神经阻断术」的病人，他的肌肉在手术中，若经过电烧刺激的时候还是会收缩，所以外科医师在开刀的时候，如果整个乳房切除，看到胸大肌，他要止血的时候，有时会看到肌肉收缩这个动作。外科医师一开始也许会担心这样的阻断术麻醉效果够不够，这个到底有没有真的止痛？可不可以安然的进行整个乳房的切除？事实上，我们在超音波定位之下，很精密注射局部麻醉药，证明外科医师都可以顺利进行手术。

手术中痛到醒起来，怎麽办？

郑春鸿主任：透过超音波去阻断神经，如果麻醉医师训练不佳没有弄好，很有可能让病人睡着，可是手术中痛到醒起来？

黎乃良医师：乳房的神经供应除了我们肋间神经之外，还有从颈部的神经下来的一些神经，我们脊侧神经阻断是作用在肋间神经。可是在乳房上缘的这个部位，是由颈椎第三、四节支配的颈部表浅神经丛下来的神经支配的，所以这个部份并没有办法靠脊侧神经阻断术去作用。
　　某些病人开刀的范围很广，若进行到上面接近锁骨的部位，病人在手术当中可能会痛，不过，我们也有好几种方法可以克服这种问题。第一、在手术进行到这里时，在静脉注射止痛药，第二、我们在病人还没开刀之前，在乳房上缘的部位，就打预防性局部麻醉药，第三、在手术当中，真的有这样的情形发生，只有局限於小区块的地方，那可以请外科医师在术中打局部麻醉，都可以克服在手术中碰到的问题，至於下面整块乳房的地方，就是靠我们背後的脊侧神经阻断术来止痛就可以了。

低血压、打破小血管和气胸，机率都低

郑春鸿主任：「脊侧神经阻断术」有什麽风险？

黎乃良医师：文献上有一个集结了七百多人的最大规模的研究，本院也有八百多人的结果，「脊侧神经阻断术」的风险，包括轻微低血压、打破小血管，我们每个肋间都有小血管，有些人会打到小血管或打太深造成气胸。以副作用的严重程度来说，低血压或者打破小血管其实都是轻微短暂的，会自行止血或是血压只是轻微降低，都很容易恢复正常。
　　这些发生率也很低。其中轻微短暂低血压发生率大概4.6％，打破小血管机会大概是百分之二点多，那这个轻微的问题，其实在操作技术并不会造成严重的伤害。气胸就是比较严重的一个问题，气胸的意思是说，我们的针从背後打，打太深打破了肺，肺破了一个洞之後，肺的气体会跑出来，反而把肺压扁，肺没有办法膨胀，所以我们呼吸会有困难，严重的气胸，有时候需要放一个胸管去把多余的气体引流出来，文献上12年前的报告，气胸发生率是0.5％，如果以一个小手术来说，发生气胸，病人呼吸不顺而延长住院，其实是满严重的。
　　12年前这个操作不是用超音波定位，那时候超音波并不普及，他们是用神经的电刺激去找这个位置，加上我们身体的标界，当摸到脊椎在这边，往外算几公分入针，打进去多少公分，预期会碰到一个骨头，这骨头厚度大概１公分，再进去1公分就到那个地方了。
　　当时这种操作，并没有那麽精确，气胸发生的比例0.5％。超音波在运用上面大概在五、六年前开始，慢慢愈来愈普及，超音波引导进行阻断术发生气胸的比例就更低，有些小规模的报告是０，没有发生气胸；至於一个非常大规模的非正式的报告，大概３万多人里面发生了三个气胸，发生率约0.01％。所以透过超音波我们看到最适当的位置，直接打到我们看到的地方，会比较精确，是不是真的气胸发生的机率比较少呢？也许是，可能需要更多的证据。不过我们在临床实务上操作，我们超音波一定是看得到才打，在技术上的成熟後，累积了这麽多的病人经验，会越作越好越快。新进的医师也被要求必须要在我们资深医师带领之下打至少10例以上，才能自行去操作。

脊侧神经阻断术目前必须自费

郑春鸿主任：「脊侧神经阻断术」在台湾算是新的技术，目前健保并没有给付是吗？

黎乃良医师：这一项阻断术，因为它是一个新的技术，在台湾之前并没有在执行，所以它在健保基本上是没有给付的，所以我们会酌收大约四、五千元的费用。