临床医师与上帝之间是病人

和信医疗团队追缉「肿瘤嫌疑犯」纪实

文 / 曹美华医师 (病理检验部主任)

乳癌细胞的长相
有时比正常细胞还要更「端庄」些…

　　Ｈ小姐，以前曾得过乳癌，在最近一次的门诊追踪时发现了颈部有一硬块。在怀疑是不是有乳癌转移的情况下，Ｈ小姐接受了细针抽吸，抽出的细胞抹在玻片上送至病理科来染色，最後玻片来到了我的桌上。
　　细胞医检师已经很仔细地看过抹片，发现了一些上皮性的细胞混在密密麻麻的淋巴细胞之间。我拿起玻片时瞄了一眼申请单：右颈肿块，病人有乳癌的病史；再瞄了一眼抹片，一片深蓝色，果然满满的都是淋巴球，而且其中还真的有上皮性的细胞。
　　一如每天在看的乳癌病人做的前哨淋巴结印样 (sentinel lymph node imprint cytology)，也如同每天在看的腋下淋巴结抽吸，上皮性的细胞在淋巴结中，即便细胞没有什麽太大的多形性，乳癌转移是第一考虑。
　　有许多的乳癌分化很好，细胞跟正常没什麽差别，有时甚至比正常的细胞的长相还要更「端庄」些。因为数量不多，所以写下诊断时特别加注了「少量」上皮性癌细胞存在。

蔡紫蓉医师首先怀疑不是乳癌转移的，
可能是甲状腺生出来的肿瘤

　　报告发出去後没几天，Ｈ小姐的外科主责医师蔡紫蓉医师在乳癌团队中把Ｈ小姐提出来讨论，病检部代表施医师回来转述：那颗淋巴结的位置偏颈部正中央而非在两侧，不知有没有可能是甲状舌道囊肿长出来的肿瘤而非乳癌？
　　我把玻片调出来重看，的确，那些细胞长的样子是很像甲状腺的乳突癌，细胞核看来很空且有细细的摺痕。为了确认细胞来自於甲状腺，情商吴美玲组长将抹片中的一片拿出来，放在二甲苯中溶去封片胶後把盖玻片移除，再把染色褪去，把细胞抹片拿去染色，果然是 TTF-1阳性。
　　宾果！证明了那些细胞是来自於甲状腺了。把结果通知了蔡医师，她立即把病人转介给内分泌团队，由阮理瑛及滕宣德两位医师接手。

滕宣德医师发现那颗「肿瘤」
可能只是甲状腺锥体叶的一部分

　　滕医师很快就来找我，跟我讨论病人治疗的方针。因为在甲状腺本身并没有发现有什麽确定的肿瘤，他打算把颈部中央的肿瘤切除。我提醒他如果手术时要送一下冷冻切片来证实比较好。
　　再过了一阵子，好像一直没有收到病人的检体。某一次的内分泌团队的会议中Ｈ小姐的资料被提出来讨论了。这也是我第一次完整地听到Ｈ小姐的状况，包括她在影像上的检查，正子扫瞄的结果，以及颈部中央那颗「肿瘤」的确切位置。
　　首先滕医师指出那个位置其实不太高，所以很有可能是甲状腺锥体叶的一部分而非真正的淋巴结或是甲状舌道囊肿，另外病人的正子扫瞄发现全部的甲状腺以及那颗「肿瘤」都有很强的活性，而身体的其他位置并没有什麽问题。而且病人所有已做的甲状腺细胞抽吸检查都没有发现什麽恶性的细胞。

原来病人很可能只是严重的甲状腺炎！

　　所有这些资料串接起来之後我才恍然大悟，原来病人很可能有严重的甲状腺炎！我赶紧调出病人在这段期间所有的细胞抹片，包括我看的颈部「肿瘤」及另外三次甲状腺本身抽吸出来的细胞抹片，对照之後我确认病人的确是有很明显的甲状腺炎，不管抽的是那一区都满满的是淋巴球，看起来就跟抽淋巴结完全一样！而在甲状腺炎严重时，甲状腺滤泡细胞会出现类似甲状腺乳突癌的细胞核变化，这些都是我以往所熟知的，但确没有警觉到在此病人身上原来是此一情形。

如果临床同事没有谨慎地小心求证，把甲状腺切除了，後果真是不堪设想！

　　最後事情总算是有一个比较合理的推论。在正常人的甲状腺本来就会有一些甲状腺滤泡组织是分散在甲状腺附近的颈部组织中，因为病人的甲状腺发炎相当明显，所以那些离甲状腺本体比较远的甲状腺滤泡组织吸引了多量淋巴球浸润，因而形成类似淋巴结一般的肿块，临床上会误认为是淋巴结肿大而去检验。
　　过去，我在医检师及住院医师教学时也常会提醒他们，如果病人怀疑有甲状腺癌，发现有颈部淋巴结肿大，抽吸细胞学的判读要避免将淋巴背景当成是淋巴结，因为很有可能只是甲状腺炎。
　　但今天我遇到的Ｈ小姐她的病史是乳癌，完全没有料到是甲状腺炎，一路思考下来完全走偏差点回不了头，如果临床同事没有谨慎地小心求证，把甲状腺切除了，那後果真是不堪设想！

即使是甲状腺乳突癌，它的生长缓慢且预後极佳的癌症，3到6个月後重新检视其发展也不迟

　　以目前的证据来看，虽然不能百分之百否定病人有甲状腺乳突癌的可能性，因为在甲状腺炎的背景下诊断乳突癌有其先天的限制，但因为现在的抽吸中那些滤泡细胞的数量是如此稀少，即便真的是有问题的细胞，肿瘤太小也不建议在此时治疗。
　　甲状腺乳突癌是生长缓慢且预後极佳的癌症，即使在 3到 6个月後重新检视其发展也不迟，更何况手术本身亦有其一定的风险，所以在权衡利弊之後，建议临床医师不急於在此时重做抽吸检查，可以先以内科方式来处理甲状腺炎即可。

乳癌及内分泌癌两个团队中再三讨论，才找到答案

　　在这整件事的过程中，本人要感谢临床同事的谨慎小心。
　　因为病人在临床的表现上太不寻常，不论以乳癌转移、甲状舌道囊肿或是甲状腺癌来解释都不合理，所以除了检查确定甲状腺有发炎而没有癌症之外，不厌其烦地把Ｈ小姐的病例提出来在乳癌及内分泌癌两个团队中讨论，让本人可以及时修正错误，没有让病人接受手术而受到伤害，实在是万幸！
　　当然在此过程中让Ｈ小姐担心忧虑了那麽久，本人非常过意不去，以後在临床诊断的工作上除了要更加小心，时时自我警惕之外，也希望临床医师同事们谅解，病理医师不是也不可能是万能的。那句本院的名言『在临床医师与上帝之间是病理医师』可以休矣！我一直很讨厌这句话。

临床医师与上帝之间是病人

　　临床医师看见的是活生生的完整的病人，病理医师看的只是病人身上的一部分检体。在各位临床医师与真理之间的其实是病人，只有病人本身才最能引导我们接近正确的答案，而病理医师是应用显微镜下的形态判读，协助临床医师达到正确诊断。所以本人在此很诚恳地希望，临床医师能以各位的临床观察来检视病理的诊断，如果与有所出入，请一定要告诉我们，不要全盘地接受病理诊断而不质疑，因为我们比你们更不了解病人，感谢！