临床教学必须与时俱进

 (朱柏瑾摄)

文／院长室/蔡哲雄 副院长

　中研院第一位医师院士，也是和信医院创院院长宋瑞楼教授，生前非常关心台湾的临床医学教育。宋院士曾经在国家卫生研究院召集了一个论坛，论坛里头他最重要的一个论点就是：「现在的医学生，不能是只在教室念书学习，医疗在改变，医学教育也需要跟着改变。」

　现代医学的驱动能量之一是「成本」，引发出「可付得起」(affordable)的议题，然而民众要求的是好的服务，期望更佳更高的效果，因此「商业」(business)的元素被加入医疗作业规划，造成更为利益导向。如此，「高科技」及「利益」思考，影响了基本的以病人为中心的临床教育。Neel Sharma医师於2014年在《The Clinical Teacher》期刊上发表了一篇文章，文中提到，2013年英国医学总会(General Medical Council)报告指出，病人申诉医师的案件显着增加，原因是多重的，其中69%是与沟通有关，45%是与病人未被尊重有关。Sharma医师的结论是：医学院的教学与医学生在执行临床医疗之间的表现有差距，因此建议医学院的训练需要更加强对病人的关怀。

　医院的团队承担很多责任。医院除了照顾病人，也要培训更多照顾病人的专业人才，包含医师、护理师等团队成员。过去的医院教学较着重在如何照顾『疾病』，但在今日强调照顾『人』的时代，教学方式与内容如何做调整，是一件很重要的事。例如，最近在教学病房讨论的个例中，有一位罹患子宫颈癌的病人，原是在本院开刀，但是後来相当时间拒绝追踪，一直到出现问题，才再回来就医。某天早上，她因为发高烧进入医院，查看病历後，我们清楚的知道病史，也知道这次就医原因是因为高烧不退。但是，看诊的医师只注重病人的子宫颈癌，脱水引起体重减轻的生理病变，没有及时处置，让病人更不舒服。

     (朱柏瑾摄)

　另外有一位乳癌病人，癌细胞已转移到骨头，因为身体虚弱，需要住院。照顾一位住院病人，我们必须知道病人的活动力，护理人员很尽责，想要针对病人的肌肉强度与支撑力去做评估，但或许经验不足，很不幸地，病人发生骨折，後来甚至衍伸出法律问题。回过头来想，我们有没有更好的方法来评估病人呢？有很多的学问与理论，遇到现实状况，教学就会不一样。例如这位病人，如何不让她有机会发生骨折，是可以从多方面来讨论的。

　至於医学伦理，课程多是比较针对道德伦理部分。记得在我就学的年代，医学伦理课程是由一位天主教神父来教学，他在课堂上的一句话，经常会引起台下学生们很多辩论。例如，当一个孕妇病危的时候，医师要先救胎儿还是母亲？我们在讨论的时候，每个人都会有不同想法，也许有人认为这个问题很陈年过时，但是我认为这是非常实际且值得思考的问题。

　我参与各大医院的评监，有些医院在教学病房的设计上，比以往改进很多。举例而言，如果一家医院指派肠胃科医师去做教学病房的主治医师，病人都是这位医师从他专科门诊带进来的，因此这病房的教材大多是肠胃病的专科病人。病房专科化的结果，可能让年轻医师及学生学习的对象受限。因此，病房无论内外科别，无论积极治疗或缓和安宁治疗，医院里的大小角落，都是我们实践教学的处所与教材。

本院为教学医院，有训练医事人员及实习学生的责任。若於医疗场合安排教学时，将由指导教师向您介绍受训人员，并徵得您的同意才能进行。