健康检查不是越多越好(下)

王咏医师：完全没有症状，不必检验肿瘤指数

文 / 郑春鸿 (文教暨公共事务部主任)

医院和高科技仪器厂商BOT滥用检查

郑春鸿主任(文教暨公共事务部)：我们经常在台湾的大型医院里，有的长达10公尺以上的墙面上，看到大幅广告写着「PET CT是侦测早期癌症的利器」。广告当然是医检机器厂商贴的，但大型医院也容许这样的广告张贴，就不可思议了。
　　大家都知道，PET CT照一次好几万元，它确实是癌症评估及追踪治疗的「利器」，但不应该用它来做为第一线的「健康检查」项目，因为出现「假阳性」太高了。为了要证明这些「假阳性」不是癌症，接下来的後续检查则是「全民买单」，医院和高科技仪器厂商BOT，滥用检查，不只吓坏病人，也浪费健保资源，您认为呢？

王咏医师(一般内科)：其实现代医疗真的是满昂贵的，而台湾的全民健保费却很便宜，为什麽可以这麽便宜，其实是医院以及医疗人员「被压榨」得很厉害。比如护理人员收入这麽低，可是工作这麽辛苦。既然健保给付这麽低，所以有些医院就要想出「营利」的办法，所以一些自费检查，健康检查包括PET可能就变成营利的项目。
　　一般来说，医师大概不会喜欢自己的医院墙面上有这种大型广告，我宁愿相信可能医师或医院的管理人员，没有时间和力气去管这些事，所以就被特定的人左右了。如果医院的院长可以完全掌控全局，站在医学的专业上，我想他也应该不希望自己的医院被一些没有很强科学根据的广告包围，比如全身的PET扫描或全身的MRT或全身的CT，说可以改善病人的健康，这都是没有任何科学根据的。每个人去做全身扫描，一定多少会发现这里有个点、那里有个水泡、或者有一个什麽瘤，但这些并不一定会对健康造成威胁。

肿瘤指数高了要怎麽办呢？

王咏医师：以「肿瘤指数」为例，它在台湾坊间的健康检查项目中很流行，许多检验单位，包括大医院、小诊所、健检中心、检验所，为了赚钱而推出这种健检。通常癌症检查组套，里面就有一堆肿瘤指数，其中有些肿瘤指数是我连听都没有听说过的，也被放在里面。检查的结果有可能「很可怕」，因为去做个十项「肿瘤指数」检查，也许有10％的病人会有一项超过正常。我的门诊就经常看到病人在外面发现肿瘤指数高，才来进一步求诊。其中有些病人才20岁出头完全没有症状，根本就是非常健康的人。
　　肿瘤指数高了要怎麽进一步评估呢？如果我初步判断，病人是非常低风险的，我会跟他讨论，告诉他肿瘤指数的意义是什麽；它的伪阳性伪阴性的机率是什麽等等。但有时候我也要照顾到病人的心理压力，如果他紧张得不得了，倘若不安排他去做一些进一步的检查来确定，他就好像没有办法「活下去」。这时，我也会不得不去让他做一些额外的检查，那些检查很多是健保给付的，健保局基本上也不会来删，因为根据医师的判断，既然说这个指数高，健保局也不能说这个病人一定没问题；如果医师判断要做，健保局通常就会买单。
　　我常常在看这类肿瘤指数高的病人问题，它们真的对医师很困扰，原因是这些肿瘤指数没有很高的敏感度，也没有特异性。当它高的时候，如果病人没有任何的症状，其实医师还真不知道要去哪里找「毛病」。
　　比方说，有一个很常见的肿瘤指数CEA，通常会被称为「大肠癌指数」。有很多原因都可以让这个指数变高，当病人这个指数高时，常常就会被安排去做肺部X光、乳房摄影、大肠镜、胃镜，几乎全身的CT都有可能被安排去做。大多数的情况是，检查结果什麽都没有，最後医师只能跟你说，我什麽都没发现，我也不知道你的CEA为什麽会高。
　　事实上，有些人CEA就是有点高。有一位病人，每年都来我们医院做健检，每次他的CEA都有点高，正常是５以下，他一般在5-10之间，飘来飘去。有一次高到9点几，他吓得不得了。他之前已经做过一次PET、大肠镜、胃镜，又过了二年因为高，又再来一次。所以这五年多，他做过至少二次PET、大肠镜、胃镜做过至少三次，其他一些小检查也做好几次，其实本人却是好好的, 後来CEA又降回5点几。经过这5年的痛苦，後来我跟他说，你不要再追踪CEA了，你的CEA就是高，但我们不知道为什麽，你要是没有什麽不舒服，就不要再来做CEA指数检查了。

肿瘤指数只是追踪癌症的参考指数之一

郑春鸿主任：肿瘤指数是怎麽回事？病人应该怎麽样看待？有人说，我免费帮你做肿瘤指数检查，要不要答应去做？

王咏医师：肿瘤指数是不应该用来做健康检查的。第一、一个没有任何症状的人，是完全不需要做肿瘤指数检查的，所以如果有厂商或医院、检验所提供你做，即使免费，我也建议最好就是拒绝，不要做。第二、肿瘤指数基本上不是用来诊断肿瘤的，它是用来追踪癌症的，当病人已经被诊断罹患某一种癌症，或是高度怀疑是某一种癌症，医师才会检查相关的肿瘤指数，这个肿瘤指数假如高的话，就可以帮助我们做追踪的计划；在治疗过程中，我们看到这个肿瘤指数越来越低，我们就知道治疗的效果不错；过一阵子，如果指数又上来了，那可能肿瘤复发。
　　已经证实某些癌症的病人，肿瘤指数确实是追踪治疗的参考指数之一，但不是唯一的。至於一个没有癌症诊断，特别是完全没有什麽症状的年轻人，他得癌症的风险本来就很低，就真的不要去做肿瘤指数，因为有很多因素可以让肿瘤指数有那麽一点高。

持续的观察下，肿瘤指数才有意义

郑春鸿主任：对真正癌症病人来讲，要评估他的癌症有没有好一点，一定可以从肿瘤指数看出来吗？

王咏医师：这要看他得的是哪一种癌症？他查的是什麽样的指数？以及他在刚开始诊断为癌症的时候，那个指数有没有高？
　　比如肝癌，它有一个相对来说，算是比较可信的指数，也就是甲型胎儿蛋白（AFP），所以我们的肝癌病人，都会去抽检AFP。可是也有一些病人，他的肝癌有10几公分大，可是胎儿蛋白却完全正常，这样的病人，你追踪AFP肿瘤指数就一点意义都没有，因为他的肿瘤不会分泌那个东西；而如果有病人他的胎儿蛋白一开始很高，成千上万的，(正常应该小於10-20)，这样的病人，当肿瘤开刀开掉了，他的肿瘤指数可能一下子就掉到20，从几万掉到20，那麽我们就知道，真的是那个肿瘤在分泌AFP肿瘤指数。这时候AFP就是一个很好的追踪指数。所以要看情况，要选择适当的肿瘤指数，并且在持续的观察下，才有意义。至於一个没有明显症状的人，没有确诊癌症的病人，去验一堆肿瘤指数，那是没有意义的。

少量的癌细胞免疫系统可能会消灭它

郑春鸿主任：所以肿瘤指数是一个概称，是很多不同指数的合称，统统都被叫做肿瘤指数，哪个指数是对你有意义的，那必须从开始就观察到病人的癌症有这个肿瘤指数偏高的状况，然後再一路上去观察，这样追踪肿瘤指数才有意义，是吗？

王咏医师：对。抽验一次没有什麽意义，一定要有个时间上的追踪，并且一定是在医师的判断下，有一定的意义才去抽验。大家不要被营利型的健检误导。
　　还有一些另类医疗，他们会说帮你抽个血，我就会知道你身体里面有没有癌细胞。病人心想说：「对呀！我不能等到癌症变大了，才诊断，我要在它还没有跑出来，不大的时候，就要诊断。」可是，现在的医疗没有这麽发达到抽个血就可以知道有没有癌症。事实上，癌细胞本来就是从我们身体的正常细胞变化来的，所以你如果只有一个癌细胞，你就要去诊断它是没有意义的，因为我们自己的免疫系统，就可能把一些癌细胞消灭，免疫系统就有这样的功能。

一般内科的医师就像「侦探」

郑春鸿主任：现在到和信医院求诊，通常会被先安排到一般科的门诊，就会接触到像您经验这麽丰富的一般科医师，他们往往很担心自己得癌症，您通常是怎麽样建议他们？

王咏医师：到本院来的病人常常已经从他的症状怀疑是癌症，或者在外院几乎已经高度怀疑罹癌，就差最後一步病理诊断。这样的病人，我看完就会继续把该做的治疗前检查都做完。比方说，抽血，影像检查，切片，或是把他在外院作的影像请放射科医师做二次判读；如果病人已经在外院做了切片，我们会请本院的病理科医师再看一次，确定外院的诊断是否正确。
　　後续如果要安排治疗，我们会把他转给我们认为最适当的医师接手照顾，有时候要找哪一位医师最适当，会有一些疑问，到底是外科医师比较适合？还是肿瘤内科医师？肝胆肠胃科医师？我们一般科医师可以做出比病人更好的判断，把他转给最适当的医师。我们把该准备的事做好，让他去看下一阶段，接手的医师再接下去做，就不会浪费时间了。
　　一般内科常见的第二种病人是「有一点」怀疑是不是得癌症的。比方，一位老人家体重一直在掉，可能还有些其他的症状，常常会担心会不会是癌症。我会很仔细地根据他各种的症状，以及他的风险、危险因子去排些适当的检查，去看到底是不是癌症，或是别的原因。
体重减轻有时是甲状腺机能亢进，也可能是其他内科的问题，并不是癌症。我们也因此发现很多非癌症问题，比如糖尿病没有控制好等等。最近有一位病人高度怀疑得了肺癌，因为他的肺里面有一坨坨很大颗的东西，看上去很像是癌症。那病人也是非常焦虑，而且他自己也是某大医院的工作人员，那边的医师已经跟他说，你大概就是癌症了。我们第一次看他当然也不能排除是癌症，就帮他做了切片，结果切片出来是肉芽肿，是良性的，他就放了好大的心，他可能是肺结核或是别的病引起的肉芽肿。我们一般内科的医师就像「侦探」，会根据病人的病史、症状安排做一些必要的检查，如果不是癌症，就不需要去看肿瘤内科或是外科医师。
　　一般内科常见的第三种病人是担心自己得了癌症，但是其实怀疑度是「很低的」，也许是因为前述肿瘤指数稍高，或做了什麽影像看到一个什麽「黑影」，或者病人自己有一些不是很有特异性的症状，比方说头有点晕、肚子涨涨的、或是晚上睡不好，病人会有一些比较不正确的联想，那我们也许需要做一些适当的检查，以及去宽慰病人，这可能不是跟癌症有关系的问题。

转诊病人要把病历检查资料带齐全

　　我是一个一般内科医师，基本上是作全人的照顾，如果我不是在肿瘤医院工作的话，我是任何病都可以看，任何成人都可以来看我的；而以我们癌症肿瘤医院的角度来说，当然是有高度怀疑是癌症的，或是有一定可能性是癌症的人来看我们一般内科，可以最有效地利用到我们医院的资源。病人不是医疗专业人员，他可能没有办法判断什麽是需要担心；什麽是不需要担心的，我的建议是如果病人在外面医院做过任何检查，一定要把那些资料收集好，报告以及影像的光碟片都要带来，并且知道自己在服用的药物，把药袋带来。我在看诊时觉得比较困扰的是，病人已经在外面做了很多检查，可是什麽都没有带，而由病人口中讲出来的结果，通常都不太准确，我们就得花很多时间去了解，还可能是错误的信息，彼此都浪费时间。

病医之间长期的关系是很重要的

郑春鸿主任：王医师以前在美国行医？能不能比较一下，美国病人跟台湾病人有什麽差别？

王咏医师：平均来说，美国的病人对自己过去病史比较了解，健康常识较有正确的概念，对自己的症状、病情的描述会比较完整。还有美国病人比较信任医师，医师给他的建议，通常在讨论以後，如果医师的判断病人也觉得都很合理，就会欣然地接受。
　　台湾因为健保制度的建立太放松，病人可以随便去看任何医师，不管看多少次都可以，每次看医师的时间又很有限，所以病医沟通不良，造成病人又到各个医院去看，为了同一件事，去看了很多医院，造成医疗系统、病人、医师之间互相的恶性循环。
　　病医之间要有好的沟通，并且做出最好的决定。病人有不清楚的地方，当场就应该问清楚为什麽医师要做这样的决定，或者回家想想不太对，回去再去看同一位医师问清楚，而不是一直不停地换医师。也就是说，如果你看了这个医师，你的症状没有改善，你应该回去再看这个医师，告诉他说你吃了他的药或做了什麽医师建议的事，病情还是没有改善，医师会再想想看，接下来还要做什麽。
　　病人不应该轻易地就去换医师，因为，第一，後面的医师不知道前面医师的想法；第二，前面的医师不知道他做的事情没有解决你的问题，同时也没有办法让前面医师有思考、反省的机会和过程，所以前面医师没学到，後面医师半途接过来，其实也没有办法做最好的判断。
　　从病人的角度来说，你要给医师机会去持续地治疗和追踪。美国的医疗系统比较有限制，病人都有一个主要照顾他的一般科医师，可以是家医科或一般内科或是小儿科，病人几乎所有的事情都是先去看这个医师，所以跟这个医师很熟，建立很好的关系，医师也是对这个病人有很深的了解，病人健康出状况就先问他，如果那个医师看了以後认为需要其他专科会诊，他会再把这个病人转给适当的次专科医师。这样的制度，第一、不会造成医疗的浪费；第二、对病人来说也比较好，因为有一个了解他的医师是对诊断治疗的决策都有帮助的，因此病医之间有一个长期的关系是很重要的。

病人很辛苦要自己「做诊断」

郑春鸿主任：相对之下，做台湾的病人也比较辛苦，要自己想很多事。

王咏医师：台湾的病人在没有医疗训练的状况下，要自己「做诊断」，有时候他对一些症状可能分不清楚，是要看哪一科的医师？他就只好到处看，实在很辛苦。另外台湾大部分的医师次专科化很严重，所以只看他自己有关的「那一部份」，剩下的就不管了，也没有时间管，病人还是要自己去想办法，所以他只好再去找一位他认为也许适当的医师看，这样就变成恶性循环。(全文完)