好医师是这样教出来的

黄达夫医学教育促进基金会每年选送实习医师到美国杜克大学学习，最近，「天下文化出版社」将历年前往杜克大学的医学生所写的心得报告，出版《好医师是这样教出来的》一书。本文是从该书选刊的其中之一，也是编者丘美珍小姐最喜欢的一篇。

文 / 张咏森

凌晨四点半，也有主治医师的教学活动

　　时间是凌晨四点半，地点是新生儿加护病房。
　　经过七个小时的急救与初步评估处理後，这个由外地紧急以直升机送来的小婴儿，还是难逃接上体外循环机的命运。外科团队围着小婴儿进行接上体外循环机的手术，我和加护病房的住院医师们则在旁观看。
　　这是我从台湾来到杜克之後第一次值班，值的是新生儿加护病房。这一天，我早上六点就开始上班，工作到晚上又值班，整夜没睡的我，虽然好奇的想专心看看这个我没见过的手术，却很难说服自己并不疲倦。
　　这时加护病房的值班主治医师走了进来，他的眼睛炯炯有神，但布满了血丝，偷偷暗示了他的疲倦。他看到我们在观看手术，马上开口问我们知不知道体外循环机怎麽运作。
　　我的心里呐喊着：「现在是凌晨四点半，我那将近二十四小时没休息的脑袋早就快变成浆糊了……」他见到我们迟疑的眼神，就滔滔不绝的解说了起来，讲得清楚又详细。
　　我感到不可思议，凌晨四点半也有主治医师的教学活动？！他甚至不认识我，因为我是别科的学生，但他却很关心我到底懂不懂，会不会。
　　我顿时精神一振，如果主治医师可以在凌晨四点半睁着充血发红的眼睛热情教学，那我也可以热情的学习！
　　隔日的下午三点，我拖着三十四小时没休息的身躯与脑袋返回宿舍。杜克有个很人性化的规定，就是值班後那一天下午，把该做的工作做完就可以回家休息。我这个月在新生儿加护病房，他们告诉我可以自己选择要不要值班或哪一天值班，也可以选择要像一般学生一样留到晚上十一点就好，或是留整个晚上。
　　秉持着一开始的理想，对於他们值班是什麽情形，我当然要一探究竟，而且既然都来了，能看多少就看多少。奇怪的是，忙碌的三十四小时後，心里并不像国内碰到忙碌的值班时充满了愤怒与倒楣感，反而感到很充实，很愉快！愉快？不可能的吧！不过却是真的。
　　回顾这一天，值班的夜晚由接一个新病人开始，专研医师及住院医师带着我去，他们说很抱歉白天时无法完整的把接新病人的重点与流程一一清楚介绍，刚好趁着晚上值班弥补回来。　　
　　从新生儿的基本检查到与家属解释沟通，他们都带着我去，一边说明。讲到了一个不熟悉的新治疗方法，专研医师随手就在网路上查了一篇他记得写得不错的期刊文章，印给我们一人一份。
　　新病人接完了，一时没什麽别的工作要处理，专研医师马不停蹄又预告我们，晚点有个怀疑是肺高压的小婴儿要以直升机送过来，接着他又从「如果一个新生儿出生时发绀（由於缺氧而血液呈暗紫色）要想到什麽」开始，引入肺高压这个主题，帮我们做了提纲挈领的说明。
　　讨论时，我发现住院医师很喜欢问一些情境题，例如：如果今天一个出生几个月的新生儿如何如何表现，那我们要先做什麽检查？治疗方法用A好还是用B恰当？藉由专研医师回答时的思路，又使重点更鲜明了。我告诉自己这也是我要训练自己的思考方式：马上把条列式的知识融会贯通成活生生的东西。

学生不是「桌脚」，学生就是来学习的

　　小女婴终於在医护团队的簇拥下来到加护病房，在外院时还没弄清楚她到底为何缺氧，只是心脏超音波上看到一些肺高压的证据。一系列的急救与初步处理後，病人稍微稳定，但必须找出病因才能做根本的治疗。
　　给小女婴照了胸部X光，会诊了小儿心脏科来做超音波，大家开始热烈讨论所有的可能性，不断丢出各种想法，提出自己的逻辑，试着合理化各种可能。
　　我心里想着，依照从前在台湾的经验，在这种病人状况紧急、病情复杂、主治医师及专研医师也都还抓着头思考的时刻，通常学生会自动化身为一张壁纸或一个桌脚，成为别人看不到也听不见，偶尔还会因为挡路不小心被踢到的隐形物吧！
　　但至少我是个刚才听过专研医师讲课，也利用中间空档偷查过资料、读过书的桌脚！默默的我，在他们的交谈中，也势必可以理出一些头绪。所以当讨论中，专研医师转过头来问我：「你知道病人现在是什麽状况吗？」我还转了头确定没有人在我後头，而他确实在跟我说话，才受宠若惊的提出一些我不懂的地方。
好几次在热烈的讨论後，专研医师都会转头来确定我还跟得上他们的进度。照的X光片结果出来时，专研医师还拍拍我的肩，约我跟他们一起去看。我不害怕提出自认为很笨的问题或很笨的看法，因为他们的反应让我觉得我提出任何问题都很正常，况且这样立即学习的效果太好了。我发现我不是个桌脚，差得远呢！我的角色很鲜明也很正当，我是个「学生」，而我就是来「学习」的。
　　新生儿加护病房的工作由清晨六点开始，星星伴着我由宿舍走到医院，在主治医师八点查房前，要把病人在过去二十四小时内的各种资料蒐集清楚，查房时依照一定的系统顺序报出。
　　最後一项当然也是今天的治疗处置计画。主治医师葛世坦（Ricki Goldstein）告诉我，报告计画时不需要问「我想这样处置可以吗？」或是「这样该为他做个XX检查吗？」而是应该信心满满的告诉他：「我想要为他做XX处置。」如果他对此有疑问或不同意见，他会直接提出来，否则就照着我的意思做。
　　欲处置的想法相同，但两种不同的语气，心境上却是大为不同。前者总是在要求解答，依赖主治医师下最後的决定，後者则是训练自己独当一面。
　　查完房时通常已经接近中午了，接着主治医师会带着整个团队一起到放射线部看昨天所有的片子。主治医师或住院医师会用一两句话说出病人简单的病史，及这次照片子的目的，再由放射科医师读给我们听。简单的就一句话带过，复杂的则当场讨论，立即就可以把临床表现及影像表现互相配合，讨论出合理的解释或诊断。
　　每天也许只花五到十五分钟，却可以很有效率的得到正确的读片，正式报告也通常当天电脑上就查得到，几乎从不必为了等报告搁置一些决断。不是在放射科也可以有每日五至十五分钟的放射课，我觉得这是很有效利用、很值得花的「美国时间」。
　　新生儿科是小儿科里较专门的一科，在学校上课时这方面只有一至二小时的课程，所以我并不熟悉，刚开始参加这科回诊时，常觉得一头雾水。我向前两周新生儿加护病房的主治医师艾赛特（Susan Izatt）反映我的心声，她想了想，说有一本课本她很喜欢，写得很精辟，要去办公室拿一本借给我。但一时找不到，她就立即跑去图书馆帮我借了一本，要我每天读一或二章，她再跟我讨论。
　　更感人的是，她之後真的几乎每天下午在临床工作间，都抽出一些时间，坐下来跟我一对一的讨论，让我就书中不懂处问问题，顺便补充一些最新的观念，或建议一些可以进一步读的论文。
　　我惊奇的发现，他们不怕我提出任何要求或问题，似乎只怕我没学到东西。我们团队的第三年住院医师卡瑞莎每次见到我，最常挂在嘴边的一句话，就是「你今天学到东西了吗？」久而久之，我也自然的每天问自己：「我今天学到东西了吗？」因此，没有什麽特定的工作，稍微可喘口气时，脑里浮现的念头不像在国内时想的「我要把握这几分钟休息一下，免得等下又被call了」，而是，「我今天学到东西了吗？」
　　教学与学习的热情是会感染的！

「学习」不应该是主治医师施舍的

　　现在你相信我值班三十四小时後的「愉快」心情了吗？关键点是，这些放弃睡眠的时间，每一分每一秒都是值得的。没有浪费一分钟，都在学习，都很充实。
　　心里想到的只是我学到了好多，听到了好多精采的讨论，看到了精采的手术。有没有睡觉似乎也不那麽重要，又怎麽会生气或觉得倒楣呢？
　　反观在国内我所受训的教学医院，学生值班时，大多是被叫去抽血或开药单、换药，没什麽解释的照着指示去做一些技术性的东西，就算再怎麽认真上进，也只能想办法弄清病人状况，埋头读点书、查点资料，弄清楚这样的处置是否适当，很少有人出现来教你或跟你讨论。为了这样的事牺牲睡眠，又要如何心甘情愿，动力十足呢？
　　之前在国内曾有一次，护理师call我说：「XX病床的阿嬷要做个肛门指诊。」由於那病人平时不是我照顾的，我对她一无所知，劈头就叫我挖她的屁屁，也没说为什麽，我总该知道我想要检查什麽吧？所以我问：「请问她为何需要做肛门指诊？有什麽症状吗？便秘？血便？大便习惯改变？」护理师说：「因为住院医师说的。」
　　当时我有种想要爆炸的感觉。找出了阿嬷的病历翻了翻，病程日志上每日几乎重复着相同的SOAP（subjective，主观事实，通常为病人主诉；objective，客观事实，即检查结果、数据、用药；assessment，临床判断；plan，个人化计画），看不出什麽有关肠胃道症状的端倪。去看看病人吧！年老的阿嬷不太讲话，问不出什麽所以然来。
　　好不容易找到了住院医师，他才跟我说阿嬷便秘很久了，最近却有点拉肚子，所以要检查一下肛门有没有粪石堵住，导致一些粪液流出。我跟住院医师解释我没有实际做过肛门指检，是否可以带着我做。他说：「喔，就伸手指进去摸摸看有没有异常呀！」接着就埋头继续他的工作。
　　我不懂我如果没有做过肛门指检，我要怎麽分辨正常或异常。他说：「喔，不然你就挖挖看有没有粪石好了。」又继续埋头工作。神奇的是，当时我对这样的答案不会很不满意，还觉得至少我有点知道我在检查什麽了，这样住院医师已经算是有教我一些东西了。现在回想起来觉得不可思议，因为我们是默默的那麽习惯这种片段粗糙的教学或甚至没有教学；默默的习惯「学习要靠自己努力」的说法；默默的接受这些没来由的技术性的工作。我们从来不知道不满足；不知道学生可以、也应该得到更多；不知道学生「学习」是正当的，不是住院医师或主治医师施舍的。
　　我真想为当时的自己哭泣，为国内多少和当时的我一样的学生流泪。