改革健保　卫福部活在上世纪

文 / 黄达夫 院长

　　医改会最近针对全台22县巿，随机抽样电话访谈约1千名老人的家属，发现老人家常同时罹患高血压、糖尿病、高血脂及骨质疏松症，又常跨院、跨科看诊，「每次领回家的药，多到几乎可以开药局」，所以，国内有六成八老人重复用药。
　　这其实就是政府所标榜，高达七、八成民众满意度的健保所引起的严重并发症。只是没有人去统计到底有多少人因为就医的方便，反而受到伤害，甚至导致死亡。

医疗业新策略 提昇价值

　　自从全民健保开办，17年来，医界与健保署一直陷於争钱的泥淖中，最近总额协商又告破局。但是，卫福部却忙着推动观光医疗而怠惰了改革健保的本业。
　　令人失望之余，乐见策略大师麦可波特与汤姆斯李医师在10月的哈佛商业评论发表的「波特为医疗业开处方」。
　　该文说：「该是医疗业推出新策略的时候了！新策略的核心，是为病人追求最大价值，也就是以最低成本达到最佳的成果。医疗体系既有的做法是以医师所做的事情去驱动供给，今後应该改为根据病人的需求，打造以病人为中心的医疗系统。」
　　「我们必须从注重看病的次数、住院、疗程、检验等医疗服务量的计算，转而把焦点放在如何去达到最佳的医疗成果。我们必须把现今每家医院都提供所有的服务，改变为把特定病症集中到适当的医疗机构处理，以提供高价值的医疗照护。这样的转变不是一蹴可几，而是一套完整的终极策略，我们称之为『价值任务（value agenda）』，那需要重新建立新的医疗组织、新的衡量价值的方法，以及新的费用给付方式」。

鼓励社区医院 认养老人

　　如前述，在人口急速老化的台湾社会，由社区医院去认养社区老人，以论人计酬的给付方式，鼓励社区医院负责将该区的老人照护好。他们可以发挥创意，自己决定雇用什麽样的专业人员，用什麽样的方法，去达成其任务。
　　例如运用个案管理的方式给予每位老人个别化的整合照护、卫教及辅导，甚至当有紧急状况发生时，由负责的医师到病人家里访视，就可避免老人家跑急诊处的辛劳。而且，因为有固定的人提供持续性的照护，不但病人安心，很多问题可及早发现、及早处理，就可减少住院的频率。如此一来，除了整体医疗品质提升，医疗费用也会跟着下降。

特定疗程 以包裹式定价

　　至於比较专精的医疗问题，如心脏手术、骨科手术、背痛的处理、癌症医疗等，则由执行团队整合照护的专科医院处理。这些特定疗程就以包裹式定价给付。不论是论人计酬或是包裹式给付，对於用心照顾病人、治疗成果优良的医院，就应以较高的给付给予肯定。
　　麦肯锡管理顾问公司在今年2月也出了一份报告「兆元美金的战利品（The Trillion Dollar Prize）」，副标是「以医疗成果为基础的给付方式来解决美国医疗支出的危机」。
　　报告中开宗明义地说：「在美国社会已经达到共识，只有根本地把论件计酬改成以医疗成果为基础的给付方式，才能促使21世纪的医疗提供者以创新的方法去降低医疗成本，让医疗体系得以永续经营。如果能改变给付方式，预期在未来十年将为美国省下1兆美元的医疗支出。挑战在於如何成功地达成这个改革。」
　　反观台湾，卫福部似乎还活在上个世纪，因循苟且，一下子要开放更多医学中心，下一时刻又要设立儿童医院，压根儿不在乎外面世界的变化。