风格亦或实质

文 / 胡涵婷 (Holy Family Hospital 血液肿瘤科主任)

        最近在医学杂志上读到比尔盖兹夫妇得到Lasker奖。Lasker得奖人都是对大众健康有卓越供献的人；除了比尔盖兹是慈善家之外，其他得奖人都是科学家及医师。我以前从没有听说过这个奖，但是倒是知道Mary Lasker在美国癌症医学史上扮演的重要角色。
　　Albert and Mary Lasker是一对富裕、社交活跃的夫妇。远在1960s年代，他们夫妇就积极於推动以民意力量，鼓励及促进政府对医学研究及大众健康的关注。Albert Lasker後来因癌症过世。Mary Lasker更加积极地推动癌症医学研究。有化学治疗之父之称的Dr. Sidney Farber就借助於她，展开各种社会运动（activism）。尼克森总统後来在1971年宣布「对癌症宣战（War on Cancer）」，通过大笔癌症研究经费，奠定美国在全世界癌症医学的领先地位；Mary Lasker有很大的功劳。
　　这个奖的公布好像没有引起太多注目，却令我省思，社会上多数人到底只见风格，而很难体会实质（Style vs Substance）。
　　Melinda and Bill Gates Foundation多年来陆续捐了超过270亿美元做各种推动健康的慈善工作。尤其是在非洲国家推展各种儿童疫苗接种，协助农业技术的改良，及推广家庭计画的观念。这些慈善工作内容远超过沽名钓誉，而是对人类同胞，不论肤色种族，真诚真心的关怀。
　　两年前，当苹果电脑创办人Steve Jobs过世时，举世痛失英才，称赞他是数位革命之父（Father of Digital Revolution），创意大师（Master of Innovation）。他的事业，从电脑设计，到行销过程，以令人眼睛一亮的风格展现。他离世时，也吸引媒体大肆报导，风光亮丽地从尘世谢幕。腕惜英才早逝的心理是人之常情，社会大众似乎给予Steve Jobs的评价，远超过另一个电脑名人－比尔盖兹。
　　这两个年纪相当、同样放弃大学学业（college drop-out）的电脑天才，一直都在互相较量。虽然最近的十年左右，苹果电脑，及不断推陈出新的智慧型手机，抢尽了微软电脑的风光，微软电脑已经确保他们在电脑史的关键角色。当Steve Jobs以炫目的风格推出他的产品时，他的劲敌－Bill Gates却似乎已淡出电脑舞台，致力於社会公益事业。我不禁想像Steve Jobs失去一个激励他发挥最大竞争力的对手，该是多麽落寞的感受。Steve Jobs和Bill Gates这两个人，是风格相较於实质（Style vs Substance）的写照。
　　我的年轻同事是苹果产品的忠实粉丝。去年iPhone 5上市第一天，他从下午就跑去购物商场排队好几个小时，为的只是要保持他总是在iPhone上市第一天就买到电话的记录。我戏称iPhone塑造了新一代的低头族（look-down generation）。虽然iPhone拓宽了随时随地上网查询资料的便利，却也抹煞人与人之间的基本应对礼仪－专注的视听。
　　我们每周的癌症讨论会除了讨论困难的病例之外，也选择一些可以从错误中学习经验的病案。我在周末值班时，同事的一个转移肾脏癌病人因咳血而挂急诊。这个病人刚好几个月前曾经在周末因其他原因住院，也碰上我值班；所以我对他的病史也很熟悉。
　　我知道他并没有服用任何会造成出血的药物。肾脏癌转移到肺部通常是如棉花球般，散布在两肺；绝少造成咳血。这个病人在一个月前，也有一次咳血住院观察。因为没有继续咳血，也就不了了之，隔天就出院了。急诊室医师在晚上十点打电话跟我讨论这个病例。他告诉我病人自从抵达急诊室，就不曾再咳血了。但是既然这是第二次咳血，他给病人做了胸部电脑断层扫描。报告说是肺部的转移肿瘤比几个月前，只是稍许恶化，但是右肺上叶有些肺炎的迹象。我们同意至少留院隔夜，以确定他没有继续咳血。
　　隔天上午，我去查房时，病人好好的，没有再咳血，血色素也没有下降，而且没有发烧。我到护理站查看他的电脑断层造影，觉得找到了解答。这个病人除了肺部有分散的肿瘤之外，他的肺门（hilum）也有肿大的淋巴结；尤其是右肺门的淋巴结很明显地压迫右肺支气管，仔细看，还可以看出支气管腔除了狭窄之外，也有些凹凸不平；很可能是咳血的源头。而断层报告所描述的右肺上叶肺炎，正是这狭窄支气管的领域；肺炎其实是吸入肺叶的血。
　　我想在癌症讨论会提出的是，一个失落的医学艺术风格。我在台湾实习时，是病历电脑化之前。当时实习医师被谆谆教诲，开具任何放射线检查时，一定要尽量提供临床病史，才有助於放射线科医师做正确的判读。如今，别说是开检查的医师鲜少提供临床资料线索，甚至常常开不必要的检查。读片的放射线科医生，在毫无病史资料的情况下，只好说了一堆与临床脱节的监别诊断。而临床医生多数只读（更甚者，只「瞄」）报告，而不查证放射线影片。这是在照顾病人上容易造成误差的临床医生与放射线医生之间的鸿沟。这个病例，如果急诊室医师详细地问病史，并提供完整病历资料，甚至主动找放射线科医师讨论，答案应该是很明显的。我感慨这个失落的医学风格，但是我不知道有几个人听进了我的怀旧牢骚。
我建议右支气管的淋巴结是造成咳血的源头，可以考虑居部放射线治疗，以减少再次出血的危险。我的低头族同事立即以他的iPhone传给我一篇文章；题目是放射线治疗对肾脏癌疗效不彰。我说，这要看治疗目标而定。如果目标是缩小肿瘤，可能不会太有效。当目标是防止咳血，我相信放射线治疗是会有帮助的。我更想说的是，我不需要立即搜询的文献，而希望每个人都专心投注的共同关心讨论病例，贡献深思熟虑、有意义的建言。
　　有风格（stylish）不是罪过，但是要建立在实质（substance）上。
　　Steve Jobs 和Bill Gates两人都很有style和substance。但是他们有不同的style和substance的比重。谁更胜一筹，是见人见智。(09/17/2013 Boston)