飞鸟与刺客

 (高艺嘉摄)

癌症医学史的美丽见证

二十一世纪的抗癌方式不再是「不是你死就是我亡」的丛林野战，而是如何跟癌细胞比智谋，看谁能智高一筹。肺癌治疗的演进就是癌症医学史上，透过智谋，愈来愈有效的实例－包括戒菸的宣导，手术、放射线治疗、化疗、标靶药及免疫药。除此之外，我也与罗先生分享学习适可而止，与无法治癒的癌症安心共处的重要性。……

文 / 胡涵婷医师 寄自波士顿

    星期四傍晚，当我还埋在一堆待整理书写的病历中，秘书来到我的办公室，道歉地告诉我明天的诊单加挂了一个从佛罗里达州回到波士顿、刚刚被诊断第四期肺癌的病人。因为时间急迫，我们来不及拿到任何资料，秘书告诉这位病人携带所有病历及影像光碟来看诊。

    “Oh, dear!”我的立即反应是预感明天的工作会压力破表。

    在美国看癌症新病人前没有任何资料做预习，是很不寻常的。即使我有一个小时的时间看一个新病人，从整理病历报告到开启光碟阅览影像，到做出治疗决定，并且解释我所做的建议之逻辑原委、治疗可能预期的帮助与目标、以及可能发生的副作用；一个小时肯定是不敷使用的。更别提一个第四期肺癌的病人可能有严重的症状需要紧急处理，以及如何在初次见面疏减病人及家属的高度忧虑、并且赢得他们的信任。

    星期五清晨，我早早就来到办公室，处在备战状态来面对这不可预知的压力。

    罗先生是波士顿人称呼的「雪鸟」，冬天下雪的季节飞到温暖的佛罗里达州，春天才飞回「家」。

    秘书拿进来一个罗先生准备的不是太厚的红色公文夹以及三张影像光碟片。翻开文件夹封面，我立即为罗先生的叙事及组织能力感到惊叹。第一页文件，罗先生清楚地表列他发病的经过及重要检查项目内容和日期。其他的文件则是电脑断层报告及病理切片报告和病理组织的特殊染色 – PD-L1，及肿瘤基因突变检查 – EGFR, ALK。虽然我一时之间无法阅览所有光碟影像，拜罗先生的有效资料整理呈现之助，在短时间之内已经对他的病有相当程度的了解，能有信心地做出治疗建议，并且将多数的诊室时间用在解释治疗选择与对治疗效果的期待之上。

    罗先生的肺癌发病及诊断历程相当典型。他因为两个月久咳不癒去看医师，照了胸部X光後，他在佛罗里达的家庭医师诊断他有肺炎。两个月後，历经四个抗生素疗程，他的症状没有改善；这才展开一连串的与癌症相关的检查，确定了第四期的肺腺癌的诊断。

    69岁的罗先生在24岁时（1973）诊断睾丸癌。当年的睾丸癌治疗除了睾丸切除术之外，包括骨盆腔、腹腔淋巴结摘除、胸腔淋巴结摘除，以及漫长辛苦的化疗。几十年之後，他记得其中一个化疗药有令人惊憟的血红颜色（大概是在台湾被戏称为小红莓的adriamycin）。他的身上永远地留下腹壁正中及上胸壁两侧的长长的手术刀疤。罗先生知道现代的睾丸癌治疗已经不可与当年同日而语。他有信心地宣告，以他过去经受严厉癌症治疗的考验，他可以承受任何我准备「扔」到他身上的肺癌治疗方案（Any treatment you are going to throw at me.）。

    罗先生的父亲终生是老菸枪，到七十多岁想戒菸，却戒不了，在八十岁时死於肺癌。罗先生年轻时也抽菸，直到43岁才戒菸。我忍不住问他 “Why did you smoke?” 他明白我没有说出来的问句－24岁已经经历癌症诊断，为什麽还继续抽菸近二十年？

    “Well, we didn’t know better until the public campaign against smoking ….”

    的确，今天社会大众都知道香菸与肺癌的相关性。医学界其实是一直到1950年代後才确认抽菸对健康的危害，包括癌症的风险。在那之後，又历经几十年努力不懈的宣导及某些相关立法，才慢慢地转变整个国家的抽菸习惯。不幸的是，有抽菸史的人，虽然比继续抽菸的人有比较低的罹癌率，即使戒菸多年後，仍然有可能因过去的抽菸伤害得到肺癌。

    我给罗先生的治疗建议是合并化学治疗及免疫治疗。罗先生对化学治疗并不陌生，但是不清楚免疫治疗是什麽。我解释免疫系统T细胞在癌细胞管控上的重要性。癌细胞却往往发展出管道抑制T细胞来逃避被免疫系统攻击、清除的命运。其中一个癌细胞使用的管道是启动T细胞的「自杀程式」（Program cell Death，PD），PD-1 抑制剂可以保护T细胞，发挥免疫系统的清除癌细胞功能。我将T细胞比喻为武功高强的刺客（assassins），是今天肺癌治疗的重要工具。罗先生听得津津有味，这样地调侃赞叹：”I begin to feel sorry for the cancer cells!”

    罗先生得睾丸癌时，是美国尼克森总统在1971年对癌症宣战（War on Cancer）的两年後。我提起这段历史，回应罗先生准备拚命一搏，奋战肺癌的心情。二十一世纪的抗癌方式不再是「不是你死就是我亡」的丛林野战，而是如何跟癌细胞比智谋，看谁能智高一筹。肺癌治疗的演进就是癌症医学史上，透过智谋，愈来愈有效的实例－包括戒菸的宣导，手术、放射线治疗、化疗、标靶药及免疫药。除此之外，我也与罗先生分享学习适可而止，与无法治癒的癌症安心共处的重要性。

    从罗先生身上，我们见证了美丽的近代癌症医学史。在会谈的结尾，罗先生问我他是不是有机会明年冬天，再飞回佛罗里达州，在那里继续维持性治疗。

    “Yes, it is possible!”我毫不迟疑地回答他，很辛慰那笼罩在他心里生命将结的浓云阴影化散了一些。