当基因检测与特管法遇上癌症医疗

【专题报导】

 

 (图/华健渊摄)

左至右图:郑鸿钧医师、高国彰教授

访  谈  人: 郑鸿钧医师 (放射肿瘤科主任)
被访谈人: 高国彰教授 (医学研究部主任)
访谈汇整: 陈昭姿药师 (药学进阶教育中心主任)

【基因检测】

郑医师：非常高兴邀请到和信医院医学研究部高教授，来谈谈癌症的基因检测。请您向大家介绍一下自己。

高教授：我在和信医院是负责医学研究及分子诊断实验室，很高兴有此机会来分享讨论关於基因检测在癌症病人的运用。

郑医师：我们都知道病理诊断是癌症治疗的基础。从二三十年前开始，当癌症病人来到医院，如果没有病理诊断，我们就没办法进行下一个治疗。其实到现在为止，任何一位新病人来到医院，我们都会重新再去检视癌症病理部分。然而经过二三十年後，科学更进步多了，很多传统病理所谓的基因诊断，到底临床运用性如何?

基因检测需要被验证是否具有临床价值?

高教授：目前各种癌症基因检测都可以用在癌症上面，但重要的是，到底这些检测是否具备临床使用价值，能够帮助医师诊断或是治疗病人的疾病。实验性质的检测非常繁多，但研究实验性质的基因检测，只有一些经临床试验证实在临床上具有使用价值，真正能够帮助病人。

郑医师：我想大家可能会非常想要知道，研究性质的基因检测与具有治疗诊断价值的基因检测，对於一般病人与癌症病人如何辨识?

高教授：这件事确实有困难。很多生技公司，甚至很多不同的医院，常把研究实验性质的基因检测都列为临床使用选项之一，病人确实是很困难知道，那些确实对他们真正有帮助。我的建议是，病人可以问医师，到底这还是实验研究性质中的检测，或者是已被证实临床上可以有效帮忙他们的检测项目。

郑医师：刚才高教授提到很重要的一点就是，当癌症病人被医师告知可能做一些基因检测时，病人其实可以很大方的与医师讨论，这些基因检测到底对自己有没有帮忙，或是这个检测目前只是研究性质。在教育病人方面，到底目前哪几个癌症比较具体可行。

肺癌，乳癌及恶性黑色素瘤部分已被证实

高教授：如果谈具体可行的，我们较清楚的是在肺癌，乳癌及恶性黑色素瘤。肺癌有很多的突变是发生在上皮生长因子受体，经临床试验证实，许多上皮生长因子受体突变在肺癌都有标靶药物可以有效治疗。很重要的，这些类似的突变，出现在不同的癌症时，用同样的药物不一定有效。所以，基因突变在特定的癌症经过临床试验证实有效时，才能够以基因突变帮助医师选择治疗用药。

郑医师：高教授点出非常重要的，肺癌基因检测有几个标的，如果拿肺癌的基因去帮肝癌病人做检测，对肝癌病人是没有帮助的。同理可证，如果是不同癌症，会有针对该癌症所做的检测。临床上常遇到让病人感到无助的情况。除了肺癌以外，膀胱癌，肝癌等，病人会想知道到底自己罹患的癌症还有没有其它方法?

高教授：我可以了解当病人得到严重的疾病，如果疾病继续恶化扩散，家属一定非常焦急，大家会想尽办法要治疗或处理。遇到这种情况时，我有一些建议：如果还没有被临床试验证实对所患的癌症有效，而且药品要自费，这些药经常是非常昂贵的，但目前的临床研究已告诉我们可能超出九成以上的机会没有疗效。我可以理解，当你相当富裕，可以为了或许不到百分之五的机会去购买昂贵的药品来试，但这些药也是有副作用。还有不少人即使受限於经济能力，也可能会想尽办法尝试，在这种情况下是不智之举。所以我们还是要在知道已被证实有效的时候，才值得花钱去做这件事。

郑医师：据了解目前曾有类似发表，也就是对於有转移的病人，就让他做基因检测，这是其中一组；另外一组，是由医师来选择药品。听说最近这个研究结果发表了，麻烦高教授说明。

美国国家癌症中心证实，基因检测证据优於经验法则

高教授：很高兴郑医师提到这件事。这是美国国家癌症研究中心正在进行的一个研究计划，目的是要回答，如果病人有一个基因突变，这个突变在某一个癌症已知有某种有效的标靶药物，那麽这个突变发生在其它的癌症时，是否对同样的药物也有效?这个临床实验的结果已陆续被发表，目前提出的报告包括三个突变。研究发现，不同的癌症治疗成果，没有想像中的好，大约仅是0%到10%的病人有疗效。所以，几乎所有的病人，具有同样的突变，用针对突变的标靶药也都没有什麽疗效。

郑医师：所以我想要提醒临床医师，若凭个人经验去做选择，但根据基因检测，目前看起来结果，是不理想的。回到刚才第一个问题，如果病人觉得走投无路，想要做检测，是否目前的研究还是不足？

高教授：现在的证据是认为这条路可能行不通。

郑医师：对於极少数想要全面去做检测的病人，我们医院的立场如何？

高教授：简单说其实就是让证据说话。在和信医院，我们一定是当某种癌症，某种突变对某种标靶药物有疗效时，才会采用这些药物来提供治疗。

郑医师：目前全世界都非常重视美国食品药物管理局所通过的突变检测。其中到底哪些可以在我们实验室进行?

    (图片来源:Pixabay)

具商业用途或提供临床试验之检测需要美国政府通过

高教授：这个问题稍微复杂。美国食品药物管理局对基因检测的管理，并非一定要核准後才能使用在医疗，只要医院实验室经过美国法律认证，他们自己发展出来的基因检测，都可以提供病人使用。除此之外，必须要美国食品药物管理局通过认证的检测是，当一个公司或医院要发展一个检验试剂组或测试机器，并且想要将这个试剂组或机器贩卖到市面上供临床试验使用，此时，这些试剂与仪器就必须先经过核准。

保险公司只给付美国政府核可之突变检测

    另外一项是郑医师提到的所谓伴随性的诊断。有一些标靶药物，美国食品药物管理局认为某种突变才可以使用。如果发展药物当时使用特别检验於侦测那些突变，这些特别检验叫做伴随性的基因检测。伴随性的基因检测，必须要美国食品药物管理局通过核准，临床治疗时，呈现阳性结果，保险公司才会给付药物。否则，保险公司可以拒绝给付。

郑医师：高教授曾提及，和信医院准备展开基因检测相关的新业务，请高教授谈谈这些准备过程。

某些已确证之基因检测可用来监控疗效与复发

高教授：刚才郑医师提到基因突变检测，其中包含两项。一项是针对遗传性基因突变检测，目的是检测病人是不是有遗传性突变。有家族遗传性基因的突变，可以经遗传谘询提供进一步帮助预防或是早期侦测癌症的发生。另外一项是针对癌细胞做六十六个基因的检测，那六十六个不同的基因突变经常发生在不同的癌症，是常见的基因突变。我们检测这些基因突变，并不是用来提供医师帮助病人选择药物，我们的用途，根据已经发表的文献，是监控癌症对治疗的反应及监测早期复发。如果知道你肿瘤细胞的突变，我们有办法从抽血来检测带有这些基因突变的核酸片段。如果有，我们可以经过检测来定量，比较治疗前後的不同，可用於监控癌症治疗的效果。如果效果非常好，甚至完全缓解，我们可以定期继续检测血液中这些带有突变的核酸片段，能够非常早期侦测到癌症的复发。目前的研究报告已知，在电脑断层扫瞄、核磁共振或是正子扫瞄才能看见复发的癌症六到九个月之前，就可以经由这种检测获知。

郑医师：感觉这些做法对於病人相当有帮助。请教高教授，关於第一项检测与临床的关系，这种服务何时可以开始？费用如何？

高教授：临床性用於特定癌症基因突变检测，已建立完成，提供医师使用。致癌性遗传基因突变也已建立完成，至於费用，须待医院进一步评估，我们还不确知。有关六十六个不同的肿瘤细胞基因突变检测及定量，正在建立中。

郑医师：请问关於家族检测，那些癌症可能适用?

遗传性基因检测具重要性，但也可从家族史探知

高教授：对於遗传性基因有关的癌症，突变因素非常重要，如果带有这种突变，得到疾病的可能性是较一般人为高。常见且重要的基因不超过30种，分别发生在不同的癌症。大家不需要太焦急，主要从家族史就可以知道哪些病人较有可能带有这些遗传性基因突变，并不是所有病人都必须做遗传性基因突变检测。

郑医师：刚才高教授提到，和信主要提供对象可能是发生肺癌与大肠癌的病人。今天乳癌团队会议中，我们讨论到一位三十岁女性，五年前测出三阴性，过了六年後，她在另一侧也测出三阴性。请问这些发现与用药，以及将来的用药有没有关系？

高教授：郑医师提到的这位病人有两个地方，需要我们警觉她的乳癌是否由遗传性基因突变导致。第一，她年轻，第二，她在不同的时间点，双侧乳房都发生乳癌。所以很重要的下一步是，我们医院有遗传谘询医师，可以帮助病人蒐集家族史资料，可以更进一步的监定是否因遗传性的基因突变所造成。另外，郑医师也谈到这是一个三阴性乳癌，三阴性乳癌与两种基因突变关系密切，BRCA1与BRCA2。现在我们也知道，这两个基因突变造成的乳癌，对某些药物治疗会特别的有用。

郑医师：我们接下来谈谈六十六个癌症基因检测。高教授特别提到，对於治疗中的病人，这些基因检测可以用来追踪病人药物的有效性，请问目前运用在哪些癌症?

六十六个基因检测可以帮助侦测复发与抗药性

高教授：理论上所有的癌症都是可以运用，已有文献发表帮助侦测复发与抗药性的是乳癌，大肠癌，与肺癌等。这个检测为何可以使用到其他癌症？当一个人罹患癌症，癌细胞在繁殖过程当中，细胞也会死亡，死亡的细胞就会把染色体核酸释放到血液里。当我们已经知道肿瘤有什麽突变，我们就可以利用有非常敏感的检测方法去侦测这些突变的核酸片段是不是存在於血液里，这些核酸片段的量，也可定量。如果对癌症的治疗非常有效，当癌症消失时，那麽这些核酸片也会在血液里消失，所以，藉由检测血液，我们可以知道，病人的疾病在接受治疗後，是否有很好的疗效。如果疾病完全消失，後续可能每三到六个月，或每年只要做一次抽血检测，也可以及早侦测癌症是否复发。

郑医师：所以，了解一个病人癌症的突变情形，可以帮助选择药物。

高教授：在疾病治疗过程中，癌症可能发生抗药性，此时也可以从抽血检查癌细胞的基因片段，看看是否有对药物具有抗药性的基因突变的产生。目前使用上最清楚的是在肺癌，有关上皮细胞生长因子受体，对标靶药物的抗药性，可以直接抽血检测得知。再来就是乳癌的荷尔蒙治疗，如果发生抗药性突变，也可以用抽血来侦测。

       (图片来源:Pixabay)

【特管法－细胞治疗】

 

郑医师：接下来我想请教细胞治疗。去年台湾立法通过细胞治疗。昨天遇到一位病人，去年5月被发现有感染，开始进行化学治疗，曾经有效。後来因为该医院推荐做细胞移植，做了两次没有效果，因此到和信医院来做二次谘询。

台湾通过特管法，但多数细胞疗法尚在实验阶段

高教授：衞福部通过特定的法条，让细胞治疗合法化，不过卫福部也要求一些限制。很重要的，细胞治疗虽有很大的潜能，可是绝大多数还在研究实验阶段，真正经过美国食品药物管理局证实有效的细胞疗法，其实只有两种。第一种是所谓的嵌合抗原受体T细胞，这个治疗主要是对某些特殊淋巴癌的治疗，已经证实是有效的。目前这种治疗的一个疗程，花费需要四十五万美金。另外一种治疗，是抗原呈递细胞的治疗，主要是用於摄护腺癌的治疗，这种细胞治疗经过所有的临床实验，也只能延长病人四个月的生命，为了这四个月，治疗花费大概是十二万美金。

    坊间很多的细胞治疗，都还没被证实，例如自体自然杀手细胞，或是其它的自体Ｔ细胞治疗等。我可以了解病人急迫的想尽办法让疾病得到有效的控制，但我们必须问一件事，这些细胞治疗为什麽未在欧美国家核准成可接受的疗法？而经常只在某些少数其他国家使用，如果非常有效，为何欧美的医学中心或者是癌症中心不采用，从这可知，这些治疗根本还没有被证实有效，而且都非常的昂贵，换句话说，成为病人花钱来资助这些临床实验，而不是真的知道可以帮助病人。

郑医师：所以，从高教授的谈话，我们可以知道，细胞疗法在癌症运用上，目前还在研究阶段，目前或许对小儿癌症有效，有些对恶性淋巴有效。至於其它的癌症，例如乳癌与鼻咽癌等，基本上没看到疗效。我国通过细胞疗法治疗癌症以後，有些人会宣称是为了帮助你长头发，皮肤变得比较光滑等，这个部份我们就不再多谈。总之，细胞疗法目前用在癌症治疗，事实上还有很长的一段路要走，而且还需要进行很多的研究，请大家还是要再耐心等待一段时间。
今天非常高兴高教授来深入浅出地分享这些高深的科学研究，希望够帮助病友了解未来的发展方向，谢谢高教授。

高教授：谢谢各位。

     (图/华健渊摄)