当不同医师有不同意见时－病人怎麽办？

文 / 胡涵婷(Holy Family Hospital 血液肿瘤科主任)

　　一个比平常日子都要忙碌的周五门诊，我们的门诊接待员告诉我，我的一个头颈癌病人和他的太太希望我能拨出一些时间跟他们谈谈。
　　杰姆在一年半前诊断第四期的口咽癌。他只有五十四岁。如同许同初聆癌症诊断的病人，尤其是年轻的患者；他震惊、愤怒，动辄对我们的秘书、护理人员大骂。不知道为什麽，我面对这样的病人时，好像特别有一股禅意，他愈是生气，我愈是不慌不忙地帮他理出头绪，给他一个能集中他的所有怒气、能量的焦点。这样的病人常常被认为是「恶质」、「难缠」的病人，其实他只是慌乱，不知所措；他的内心真正是有个可以融化冰山的温柔火种的。
　　我的放射线治疗科同事好几次说要建议杰姆去看精神科医生。我说：「杰姆没有精神病。你看着好了，他会改变的。」如今，杰姆已经病情缓解，恢复健康。他说话举止温和有礼，完全与一年半前的他不可同日而语。
　　几天前，我在医院走廊碰见杰姆和他的太太。他们告诉我，杰姆的舅子因为呼吸衰竭，住在加护病房。电脑断层扫描显示有纵膈腔肿瘤。我对他们说了些安慰鼓励的话；但是因为我并没有接到任何和会诊请求，所以也就没有把这件事情放在心上。当玛丽和杰姆请求我和他们见面谈谈时，我知道他们是要问我对玛丽的哥哥病况处置的意见。
　　原来，玛丽的哥哥威廉已经在加护病房住了五天了，病情却仍然没有好转。原先是用正压氧气面罩（BiPAP），两天前开始接上人工呼吸器（ventilator）。玛丽是她哥哥的医疗照顾代理（health care proxy 注）。加护病房的医师给玛丽签了一个气管镜检查的同意书（Informed Consent）；周五的下午一点就要做这个检查。我跟玛丽和杰姆见面时，已经是中午十二点。他们觉得加护病房的夏马医师（Dr. Sharma）这麽多天来很少与他们会面，或解释病情原由、发展。他们希我能阅览威廉的病例，提供我的意见。
　　当病人或家属抱怨医生没有解释病情时，真象是有几种不同的可能性的。少数医生确实是权威至上，惜言如金，不给病人有什麽发问或反对的余地。多数情况则是因为隔行如隔山，病人及家属不了解医生的说明，也不知道该问什麽样的问题，尽管医师做了说明，他们还是感觉医生没有解释病情。而夏马医师的确是属於前者；别说是对病人或家属，即使是对加护病房护理人员及其他的医师同事，也鲜少沟通；是自认权威，「（废话少说）照我说的做」型的医生。
　　我先确定玛丽明白她哥哥的意愿，也就是在他因气管插管，无法说话的情况下，玛丽能代理他，要求另一个医生的处置意见。威廉在五天前，住院的第一天，电脑断层扫描就显示许多肿大的纵隔腔淋巴结，高度怀疑是肺癌转移至淋巴腺。我很惊讶事过五天，夏马医师没有照会胸腔外科，或肿瘤科医师。夏马医师的专业是胸腔内科，及加护病房照顾。他在病人住院五天，没有好转之後，给家属签了气管镜检查同意书，但是家属并不明白这个检查的用意何在。
　　今天肺癌的诊断，除了传统的病理检查之外，几乎常规地需要进一步做肿瘤基因检查。这有赖於足够的切片标本，才能有充分完整的病理分析。除非肿瘤长入主要呼吸道内腔，气管镜受限於肿瘤的位置，及器械的使用，不仅常常得不到诊断，更别提有足够的标本做各种必要的病理分析。我的看法是与其做气管镜检查，应该照会胸腔外科同时做气管镜及纵隔腔镜检查；尤其是後者，是最有把握能拿到足够诊断分析的淋巴结标本的。
　　我告诉玛丽和杰姆，也许夏马医师建议做气管镜检查是有其他的原因；但是若是为了组织切片（tissue biopsy），我就不赞成「先做个气管镜检查再说」的做法。问题是夏马医师已经排定在一个钟头後就要给威廉操作气管镜检查，我能不能有效的与他沟通？尤其是在没有被正式会诊的前提下。明知道夏马医师不是容易沟通的人，我可能是自找麻烦，可是却因为自以为是的正义感做遂，我还是决定跟夏马医师谈一谈。我请玛丽先知会夏马医师，然後打电话给他。
　　我先说明威廉、玛丽、杰姆和我的关系，以及我是在他们的邀请和要求下，查看了威廉的的病历，及电脑断层影像。我很小心翼翼地解释，我可能并不知道他的完整的病情，但是看来他大概是有肺癌。我接着说，我明白您决定今天下午要给病人做气管镜，请问这是为了病理诊断，或是有其他的用意吗？（有时候，病人有很浓稠的呼吸道分秘物，造成持续呼吸困难；气管镜可以帮忙清除分秘物）。
　　「气管镜检查是要看看能不能拿到一些细胞做病理检查。」夏马医师这样回答。
　　我说：「是不是可以考虑会诊胸腔外科医师同时做气管镜及纵隔腔镜，比较有把握能得到足够的组织标本，供病理检查？」
　　接下来的五分钟时间，我们的对话急转直下。基本上，夏马医师如同一锅沸腾的油锅，在电话的一端对我指责怒骂。
　　「我不需要你告诉我可以做什麽事，不可以做什麽事。你只是个肿瘤科医生，你的本份只是在开化学药，你懂什麽癌症诊断？你这麽爱做主张，我要你就接手当他的主治医师！你超越你的本份，我要到医师人事室告状！」
　　这时候，我的心跳加速，持电话筒的手不住地发抖。我不甘示弱地说：「对不起，我不是只会开化学药，我还很会诊断癌症！请你务必要去医师人事室打报告！」
　　那一整个下午，我摆脱不掉深受伤害的感觉，看病人无法完全集中精神，心情沮丧了好几天。而尽管家属的质疑，在夏马医师的威言恐吓下，威廉还是在那天下午做了一个没有任何诊断结果的气管镜检查。几天後，胸腔外科医师在做纵隔腔镜时，又重复做气管镜。如同我的预料，是纵隔腔镜的淋巴结切片，提供了病理检查结果，判断是小细胞肺癌。因为家属的要求，夏马医师终於在病人住院两周後对我提出会诊要求。
　　说我跟同事吵架的故事是很羞愧、伤心的。人生的失败与逆境，也许能提供反省、学习的机会。我想试着从病人，夏马医师及我自己的观点重新看这件事情，希望学到一些经验与教训。
　　美国的医师训练及医疗体系有许多的缺点。头痛医头、脚痛医脚，缺乏深思熟虑地整合病人所有问题，掌握各种问题的缓急情况，是我常见的年轻医生容易犯的错误。有些医生动辄会诊，是因为懒得自己好好去分析病情，想出原委；或是怕忽略某些细节而惹上医疗纠纷。从这个角度来看，我倒是很尊敬不滥用会诊的医师。但是因为自视过高，该会诊而不会诊，坚持闭门造车，则正是威廉的病例的情况。威廉的急性呼吸衰竭也许不全是肺癌造成的，纵隔腔的大肿瘤至少是他的病情的重要肇因。如果时光倒流回去三周前，我还是会告诉夏马医师，他一开始就应该照会胸腔外科，做纵隔腔镜淋巴结切片，以便能尽快诊断及治疗威廉的癌症。
　　某些手术或医疗处置，病人或家属会被要求事先签具同意书。这是常规的医疗手续，天天都有的事；然而我想多数医师在要求病人签同意书时，鲜少思考同意书的用意与精神。同意书（Informed Consent）的用意是在帮助病人了解手术的原因，及手术的可能危险性或并发症。除此之外，也要说明不做手术的後果，有无其他的替代医疗措施（alternative options）。同意书的出发点真正是在保护病人的权益，但今天多数人把同意书看成医护人员避免法律诉讼的盾牌，於是签具的过程往往流於形式，缺乏必要的讨论及问与答的过程。
玛丽并不明白为什麽威廉需要做气管镜检查。从这个检查能期待什麽样的结果？如果不做的话，有什麽其他的替代方案？但是面对医师的权威，不是太多病人有足够知识质疑医师的建议的。
　　内科专科医师并不是以操作手术或手续（procedures）做为我们的专业，然而每一个内科次专科似乎过度强调某些手续的重要性。例如心脏科医师的心导管术，肠胃科医师的胃镜、大肠镜，血液肿瘤科医师的骨髓穿刺，或是胸腔科医师的气管镜。偶而我遇到很困难的血液科病例，答案很少来自骨髓检查。任何这些侵袭性检查都有其危险性及有限的临床诊断、治疗价值。
　　做为一个思虑周延的医师，做这些检查，绝不应是因为「我能」，而是它真正对病情有助益才做。这对骨髓穿刺而言是事实，我不轻易建议骨髓穿刺检查，因为不愿病人忍受骨髓切片的剧痛而没有诊断治疗的价值。我敢说气管镜检查对肺癌诊断也多数时候是不充分，甚至完全没有帮助的。内科专科医师的精湛医技来自仔细聆听病史，聪明的分析判断，以做智慧合理的检查治疗建议；绝不是以做了几千个骨髓穿刺或几百个气管镜检查为傲。
　　在夏马医师已经决定给威廉做气管镜，而玛丽也签了同意书後，我却跟他唱反调。也许我让夏马医师没面子，虽然我以为自己很小心翼翼地向他解释我的看法，我毕竟没有说服他，而且还惹得他大发脾气。如果时光倒流，我会因为预知夏马医师的可能反应而保持沉默吗？我想我是办不到的。这个世界就是这样，有些事情是不能妥协的。我的遗憾是居然让自己失去冷静，被夏马医师激怒。我的另一个遗憾是没有阻止夏马医师做那没必要的气管镜检查。(11/1/2013 Boston)
作者注：Health Care Proxy通常是熟悉病人意愿的家属，在病人因病丧失神智，或因气管插管，无法表达意见时，能替病人做重要医疗决定的法定代理人。